Inväntar nationellt vårdprogram för att uppdatera AKO Skåne-riktlinjen.

Ansvarsfördelning

Primärvård

• Bedömning, behandling och utredning av akut okomplicerat njurstensanfall
• Uppföljning av patient efter akut okomplicerat njurstensanfall

Akutmottagning

• Njurstensanfall med urinvägsinfektion
• Fortsatt smärta trots behandling
• Misstänkt njurstensanfall hos gravid (primärt kvinnokliniken)

Urologmottagning

• Förstagångssten hos patient med riskfaktorer
• Vid recidiverande sjukdom/behov av kirurgisk behandling
• Utredning av misstänkt metabol orsak (ibland njurmedicin)

Definition

• Etiologi – Kalciumoxalatstenar vanligast, en mindre andel utgörs av infektions-, urat- och cystinstenar
• Incidens – 10-12 %, flest män drabbas, runt hälften får recidiv < 10 år
• 80-90 % av alla njurstenar är < 6 mm och passerar oftast spontant utan kirurgisk behandling

Symtom

• Ofta akut påkommen stark ensidig flanksmärta som fluktuerar i intensitet
• Distala stenar kan ge smärtor ned mot ljumske/genitalia, ibland intensiva urinträngningar
• Patienten kan vara illamående, blek och vill oftast inte sitta stilla

Diagnostik

Anamnes

• Symtom, akut/intermittent smärta? Tidigare njursten? Annan stensjukdom? Pågående/upprepade urinvägsinfektioner?
• Nuvarande sjukdomar? Blödningsbenägenhet? Hereditet?
• Aktuella mediciner
• Makroskopisk hematuri? (utreds enligt Cancer i urinblåsa och urinvägar)

Status

• Allmäntillstånd, feber?
• Puls och blodtryck
• Bukpalpation (ska vara mjuk och oöm), dunkömhet över flank?

Akut utredning

• Temp, urinsticka (blod, infektionstecken?), CRP, kreatinin, överväg urinodling
• Akut urografi – kan övervägas vid osäker diagnos

Differentialdiagnoser

• Pyelonefrit – feber och ofta tecken till infektion på urinsticka
• Ektopisk graviditet, ruptur/torsion av ovarialcysta, dysmenorré
• Ileus, appendicit, divertikulit – ofta illamående och kräkningar, sällan hematuri
• Gallsten, kolecystit – kan ha flanksmärta, sällan hematuri

Riskfaktorer

• Debut < 25 års ålder
• Avvikande anatomi/singelnjure
• Hereditet
• Stenassocierade sjukdomar (som kroniska diarrétillstånd, sarkoidos)

Behandling

Akut behandling

• NSAID – T/Supp Diklofenak 50 mg (eller inj 75 mg i m), kan upprepas med 30 min intervall till maxdos 150 mg
• Vätskeintag – Stort vätskeintag ska undvikas (uretärsten kan inducera smärtanfall)

Uppföljande behandling

• NSAID – T/Supp Diklofenak 50 mg, 1 x 1-3 vid behov
• Vätskeintag – När patienten är stenfri, efter uppföljande röntgen, och om inget annat medicinskt hinder föreligger så rekommenderas ett dryckesintag på 2000 ml (minskar recidivrisk)

Behandling på urologmottagning

• Stötvågsbehandling (ESVL) – vanligast
• Uretärolithotripsi och perkutan stenextraktion (PCNL) – ingrepp där sten avlägsnas i narkos
• Nefrostomi och uretärsplint – avlastande åtgärder som görs i narkos vid njurfunktionspåverkan

Remissrutiner

Remiss till akutmottagning

• Njurstensanfall med misstanke om pågående urinvägsinfektion med feber (gärna telefonkontakt med urologjour)
• Fortsatt smärta trots behandling enligt ovan
• Misstänkt njurstensanfall hos gravid (primärt akut till kvinnoklinik)

Remiss till urolog

• Förstagångssten hos patient med riskfaktor (se Diagnostik)
• Kvarvarande stenar efter urografi (se Uppföljning)
• Förhöjt kreatinin (se Uppföljning)
• Recidiverande njurstenssjukdom (indikation för kirurgi/farmakologisk profylax?)
• Makroskopisk hematuri (utreds enligt Cancer i urinblåsa och urinvägar)

Remissinnehåll vid remiss till urolog

• Anamnes – symtom, hereditet, stensjukdom, aktuella sjukdomar, blödningsbenägenhet, upprepade urinvägsinfektioner
• Status – blodtryck och eventuella infektionstecken
• Lab – kreatinin, urat, kalcium och eventuell urinodling
• Bilddiagnostik – stenantal, storlek, läge
• Medicinlista

Remiss till primärvård

• Läkare som handlagt patient akut ansvarar för uppföljning nedan
• Okomplicerade fall som handlagts på akutmottagning kan remitteras för fortsatt uppföljning i primärvård under förutsättning att:
  - Patienten informeras om att primärvården tar över ansvaret och att urografi/CT-urografi och provtagning ska ske inom 3-4 veckor
  - Primärvården skickar remissbekräftelse och informerar patienten om fortsatt uppföljning

Remissinnehåll vid remiss till primärvård

• Akut förlopp, med provsvar och insatta mediciner (dos och mängd)
• Önskad uppföljning (urografi/CT-urografi, labprover)
• Om kontraindikation föreligger för röntgen
• Att patienten är informerad om fortsatt utredning

Uppföljning

Lab

• Kreatinin, urat (urinsyrasten syns ej på slätröntgen, ses dock på CT), Ca och albumin (hyperparatyreoidism) tas efter 3-4 veckor

Urografi/CT-Urografi

• Görs efter 3-4 veckor, ange önskad vecka för undersökning i remiss
• Frågeställning: Stenantal, storlek, läge, hydronefros?
• CT‐urografi är likvärdigt med urografi, men bör undvikas på yngre patienter med tanke på stråldos

Tolkning av svar

• Njursten som inte ligger i uretär ger sällan symtom och behöver ingen skyndsam handläggning
• Vid sten < 6 mm hos smärtfri patient med normalt kreatinin görs ny urografi efter 2-3 veckor, om kvarvarande sten skickas remiss till urolog
• Remiss till urolog vid:
  - Sten ≥ 6 mm eller ≥ 2 stenar
  - Uretärsten med höggradigt avflödeshinder – prioriterad remiss/kontakt med urologkonsult
  - Kreatinin > 125 mmol/L eller höjning med > 30 %

Giltighetstid

Publicerat: 2016-01-28
Giltigt till: 2021-09-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne