Njursten
AKO Skåne-riktlinje för primärvården (N20- Sten i njure/uretär).
Inväntar nationellt vårdprogram för att uppdatera AKO Skåne-riktlinjen.
Ansvarsfördelning
Primärvård
- Bedömning, behandling och utredning av akut okomplicerat njurstensanfall
- Uppföljning av patient efter akut okomplicerat njurstensanfall
Akutmottagning
- Njurstensanfall med urinvägsinfektion
- Fortsatt smärta trots behandling
- Misstänkt njurstensanfall hos gravid (primärt kvinnokliniken)
Urologmottagning
- Förstagångssten hos patient med riskfaktorer
- Vid recidiverande sjukdom/behov av kirurgisk behandling
- Utredning av misstänkt metabol orsak (ibland njurmedicin)
Definition
- Etiologi – Kalciumoxalatstenar vanligast, en mindre andel utgörs av infektions-, urat- och cystinstenar
- Incidens – 10-12 %, flest män drabbas, runt hälften får recidiv < 10 år
- 80-90 % av alla njurstenar är < 6 mm och passerar oftast spontant utan kirurgisk behandling
Symtom
- Ofta akut påkommen stark ensidig flanksmärta som fluktuerar i intensitet
- Distala stenar kan ge smärtor ned mot ljumske/genitalia, ibland intensiva urinträngningar
- Patienten kan vara illamående, blek och vill oftast inte sitta stilla
Diagnostik
Anamnes
- Symtom, akut/intermittent smärta? Tidigare njursten? Annan stensjukdom? Pågående/upprepade urinvägsinfektioner?
- Nuvarande sjukdomar? Blödningsbenägenhet? Hereditet?
- Aktuella mediciner
- Makroskopisk hematuri? (utreds enligt Cancer i urinblåsa och urinvägar)
Status
- Allmäntillstånd, feber?
- Puls och blodtryck
- Bukpalpation (ska vara mjuk och oöm), dunkömhet över flank?
Akut utredning
- Temp, urinsticka (blod, infektionstecken?), CRP, kreatinin, överväg urinodling
- Akut urografi – kan övervägas vid osäker diagnos
Differentialdiagnoser
- Pyelonefrit – feber och ofta tecken till infektion på urinsticka
- Ektopisk graviditet, ruptur/torsion av ovarialcysta, dysmenorré
- Ileus, appendicit, divertikulit – ofta illamående och kräkningar, sällan hematuri
- Gallsten, kolecystit – kan ha flanksmärta, sällan hematuri
Riskfaktorer
- Debut < 25 års ålder
- Avvikande anatomi/singelnjure
- Hereditet
- Stenassocierade sjukdomar (som kroniska diarrétillstånd, sarkoidos)
Behandling
Akut behandling
- NSAID – T/Supp Diklofenak 50 mg (eller inj 75 mg i m), kan upprepas med 30 min intervall till maxdos 150 mg
- Vätskeintag – Stort vätskeintag ska undvikas (uretärsten kan inducera smärtanfall)
Uppföljande behandling
- NSAID – T/Supp Diklofenak 50 mg, 1 x 1-3 vid behov
- Vätskeintag – När patienten är stenfri, efter uppföljande röntgen, och om inget annat medicinskt hinder föreligger så rekommenderas ett dryckesintag på 2000 ml (minskar recidivrisk)
Behandling på urologmottagning
- Stötvågsbehandling (ESVL) – vanligast
- Uretärolithotripsi och perkutan stenextraktion (PCNL) – ingrepp där sten avlägsnas i narkos
- Nefrostomi och uretärsplint – avlastande åtgärder som görs i narkos vid njurfunktionspåverkan
Remissrutiner
Remiss till akutmottagning
- Njurstensanfall med misstanke om pågående urinvägsinfektion med feber (gärna telefonkontakt med urologjour)
- Fortsatt smärta trots behandling enligt ovan
- Misstänkt njurstensanfall hos gravid (primärt akut till kvinnoklinik)
Remiss till urolog
- Förstagångssten hos patient med riskfaktor (se Diagnostik)
- Kvarvarande stenar efter urografi (se Uppföljning)
- Förhöjt kreatinin (se Uppföljning)
- Recidiverande njurstenssjukdom (indikation för kirurgi/farmakologisk profylax?)
- Makroskopisk hematuri (utreds enligt Cancer i urinblåsa och urinvägar)
Remissinnehåll vid remiss till urolog
- Anamnes – symtom, hereditet, stensjukdom, aktuella sjukdomar, blödningsbenägenhet, upprepade urinvägsinfektioner
- Status – blodtryck och eventuella infektionstecken
- Lab – kreatinin, urat, kalcium och eventuell urinodling
- Bilddiagnostik – stenantal, storlek, läge
- Medicinlista
Remiss till primärvård
- Läkare som handlagt patient akut ansvarar för uppföljning nedan
- Okomplicerade fall som handlagts på akutmottagning kan remitteras för fortsatt uppföljning i primärvård under förutsättning att:
- Patienten informeras om att primärvården tar över ansvaret och att urografi/CT-urografi och provtagning ska ske inom 3-4 veckor
- Primärvården skickar remissbekräftelse och informerar patienten om fortsatt uppföljning
Remissinnehåll vid remiss till primärvård
- Akut förlopp, med provsvar och insatta mediciner (dos och mängd)
- Önskad uppföljning (urografi/CT-urografi, labprover)
- Om kontraindikation föreligger för röntgen
- Att patienten är informerad om fortsatt utredning
Uppföljning
Lab
- Kreatinin, urat (urinsyrasten syns ej på slätröntgen, ses dock på CT), Ca och albumin (hyperparatyreoidism) tas efter 3-4 veckor
Urografi/CT-Urografi
- Görs efter 3-4 veckor, ange önskad vecka för undersökning i remiss
- Frågeställning: Stenantal, storlek, läge, hydronefros?
- CT‐urografi är likvärdigt med urografi, men bör undvikas på yngre patienter med tanke på stråldos
Tolkning av svar
- Njursten som inte ligger i uretär ger sällan symtom och behöver ingen skyndsam handläggning
- Vid sten < 6 mm hos smärtfri patient med normalt kreatinin görs ny urografi efter 2-3 veckor, om kvarvarande sten skickas remiss till urolog
- Remiss till urolog vid:
- Sten ≥ 6 mm eller ≥ 2 stenar
- Uretärsten med höggradigt avflödeshinder – prioriterad remiss/kontakt med urologkonsult
- Kreatinin > 125 mmol/L eller höjning med > 30 %
Giltighetstid
Publicerat: 2016-01-28
Giltigt till: 2021-09-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne