Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och utredning
• Behandling av patienter med testosteronbrist associerad med övervikt eller diabetes

Specialiserad vård

• Misstänkt primär eller sekundär hypogonadism
• Hypogonadism hos män med fertilitetsönskan
• Utredning och initiering av behandling hos patienter där testosteronbrist är inte associerad med övervikt eller diabetes

Bakgrund

Den här rekommendationen omfattar hypogonadism hos vuxna män. Vid medfödd eller prepubertalt insättande testosteronbrist uteblir normal pubertetsutveckling. Barn med misstänkt testosteronbrist bör handläggas inom specialiserad vård.

Testosteron är viktigt för utveckling och bibehållande av manlig sexuell funktion men också för normal funktion av andra organ exempelvis muskler, skelett, erytropoes och kognitiv funktion.

Definition

Den kliniska definitionen av hypogonadism bygger på en kombination av låg koncentration av testosteron och symtom på testosteronbrist

Epidemiologi

Prevalensen för hypogonadism är 2 % i åldersgruppen 40-60 år och 5 % för män över 60 år. Hypogonadism är vanligare bland äldre, överviktiga män och män med annan sjukdom eller nedsatt allmäntillstånd.

Etiologi

Testosteron produceras i testikelns Leydigceller. Det regleras av LH (luteiniserande hormon) som utsöndras från hypofysen. Testosteron är bundet till SHBG (könshormonbindande globulin).

Testosteronbrist kan uppkomma när som helst i livet och orsakas av tillstånd som direkt eller indirekt påverkar testiklarnas hormonproduktion eller hypothalamus-hypofys-gonad axeln. Det är normalt att testosteronnivåerna successivt sjunker med stigande ålder.

Indelning av orsaker:

• primär hypogonadism – nedsatt testosteronproduktion i testiklar
• sekundär hypogonadism – låg testosteronproduktion på grund av nedsatt funktion i hypotalamus och hypofys
• övrig hypogonadism – oftast kombinerad

Primär hypogonadism

• Medfödda – Klinefelters syndrom (vanligast), anorki, testikelskada
• Sjukdomar – tumör, orkit, njursvikt, malnutrition, autoimmun sjukdom
• Behandlingar – läkemedel (särskilt cytostatika), strålning mot testiklar
• Skador – trauma, yttre skador på testiklarna
• Annat – högt alkoholintag, miljögifter
• Okänd orsak

Sekundär hypogonadism

• Endokrina – hyperprolaktinemi, hypotyreos
• Medfödda – Kallmanns syndrom, idiopatisk hypogonadotrop hypogonadism
• Behandlingar – läkemedel (opioider, glukokortikoider, neuroleptika), kirurgi eller strålning i hypofysregionen
• Sjukdomar – hemokromatos, talassemi, granulomatösa sjukdomar eller njursvikt
• Infektioner

Övrig hypogonadism

Hypogonadism ses ofta hos äldre män med åldersrelaterad minskning av testosteron, särskilt vid metabolt syndrom med övervikt och typ 2 diabetes.

Utredning

Symtom

Specifika

• Minskad förekomst av morgonerektion
• Nedsatt libido, impotens
• Gynekomasti
• Blodvallningar och nattliga svettningar
• Minskad kropps- och ansiktsbehåring
• Små, mjuka testiklar
• Utebliven pubertetsutveckling

Ospecifika

• Minskad muskelmassa
• Bukfetma, ökad mängd subkutant fett
• Nedsatt energi, trötthet, ökat sömnbehov
• Koncentrationssvårigheter och depressiva tankar
• Normokrom, normocytär anemi
• Nedsatt bentäthet

Anamnes

• Viktförändring
• Förändring av testiklar
• Fertilitet
• Rökning, alkoholkonsumtion och droger – inklusive anabola steroider, opiater
• Kronisk sjukdom – diabetes, sömnapné, hjärt- och kärlsjukdom osteoporos
• Cancer – inklusive behandling med strålning, cytostatika,
• Läkemedel – inklusive kosttillskott

Status

• Allmäntillstånd – inspektion muskelmassa, bukfetma, bröststorlek
• Hjärta och blodtryck – alltid inför behandling
• Hud – hårväxt
• Överväg prostatapalpation – alltid inför behandling hos män > 45 år
• Lukt – nedsatt vid Kallmans syndrom
• Längd, vikt, BMI

Genitalia

• Penis – storlek, hypospadi
• Testiklar – retention, konsistens (normala, mjuka), storlek (gärna med orkidometer), resistenser
• Testikelvolym – 15-25 mL är normalt

Handläggning vid utredning

• Vid specifika symtom – kontrollera testosteron.
• Vid ospecifika symtom – symtomen kan förekomma vid normalt åldrande, övervikt, kronisk sjukdom, hypotyreos eller depression. Överväg kontroll av testosteron utifrån en individuell bedömning. 

Handläggning vid påvisad testosteronbrist

• Lågt testosteron och högt LH talar för primär hypogonadism, utredning inom specialiserad vård rekommenderas.
• Lågt testosteron och lågt LH talar för sekundär hypogonadism, gör en genomgång av läkemedel, alkohol och droger. Överväg därefter utredning inom specialiserad vård.
• Lågt testosteron och lågt-normalt LH – överväg kontroll av ferritin vid misstanke om hemokromatos, bedöm ålder, vikt och om metabolt syndrom föreligger.

Laboratorieprover

Ta testosteron fastande mellan kl 07-10 efter en normal nattvila. Vid tolkning av testosteronvärde, beakta felkällor.

• > 12 nmol/L – sannolikt normalt, ingen ytterligare provtagning krävs.
• 8-12 nmol/L – gråzon, kan vara normalvärde eller brist, överväg ny provtagning.
• < 8 nmol/L – sannolik brist, kontrollera testosteron, LH, SHBG och prolaktin.

Region Skåne använder för närvarande en analysmetod med lägre referensintervall.

Tolkning av testosteronvärde

• Födointag i anslutning till provtagning (inom 3 timmar) kan reducera testosteronvärdet.
• Fysisk ansträngning, stress eller akut sjukdom kan ge falskt låga nivåer.
• Rökning och sexuell aktivitet ger temporär ökning.
• Lågt SHBG innebär att mängden fritt aktivt testosteron är högre än vid högt SHBG.

Prover inför testosteronbehandling

• Hb, EVF – eftersom behandling kan ge polycytemi
• LDL, HDL, kolesterol, triglycerider
• PSA – hos män > 45 år

Diagnoskriterier

För diagnos manlig hypogonadism krävs minst två prover med låga testosteronnivåer och symtom förenliga med testosteronbrist.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling av patienter med testosteronbrist associerad med övervikt eller diabetes:

• rekommendera i första hand livsstilsåtgärder inklusive viktnedgång till män över 50 år med metabolt syndrom eller bukfetma.
• överväg testosteronbehandling vid symtom förenliga med testosteronbrist och upprepade testosteronvärden < 8 nmol/L.
• överväg provbehandling under 3-6 månader vid symtom förenliga med testosteronbrist och upprepade testosteronvärden 8-12 nmol/L.

Läkemedelsbehandling

• Ta prover inför testosteronbehandling och bedöm eventuella kontraindikationer.
• Välj i första hand transdermal applikation, då effekten kan utvärderas snabbare.
• Depåinjektion finns men används främst vid längre behandlingstid inom specialiserad vård.
• Planera för uppföljning och utvärdering.

Transdermal gel

• Testavan 2 %, en applikation dagligen
• Testogel 1 %, en applikation dagligen
• Tostrex 2 %, en applikation dagligen

Intramuskulär injektion

• Nebido – injektion var 10-14:e vecka

En normaliserad testosteronnivå vid metabolt syndrom eller typ 2 diabetes minskar insulinresistensen och förbättrar ofta blodsocker, blodtryck och blodfetter.

Hypogonadism hos män, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Misstänkt primär eller sekundär hypogonadism
• Hypogonadism hos män med fertilitetsönskan
• Utredning och initiering av behandling hos patienter där testosteronbrist är inte associerad med övervikt eller diabetes

Remissinnehåll

• Anamnes och status
• Andra sjukdomar
• Aktuella läkemedel
• Rökning, alkohol och droger
• Provsvar

Komplikationer

• Testosteronbrist ökar risk för utveckling av osteoporos och kan påverka fertiliteten.
• Testosteronsubstitution ger nedsatt spermieproduktion med påverkan på fertiliteten.

Klinisk uppföljning

• Utvärdera symtomreduktion 3-6 månader respektive 12 månader efter insatt behandling och avsluta behandlingen vid utebliven effekt.
• Kontrollera testosteron, Hb och EVF, PSA, blodfetter samt blodtryck.
• Testosteronvärdet bör vara > 12 nmol/L, gärna 12-20 nmol/L vid transdermal applikation. Undvik testosteronvärde > 30 nmol/L.
• Ompröva behandlingsindikationen årligen.
• Vid polycytemi, reducera testosterondosen (eftersträva lägsta symtomlindrande dos). Om utebliven effekt, handlägg enligt rekommendation för polycytemi.

Om innehållet

Publicerat: 2020-09-28
Giltigt till: 2023-09-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne