Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och utredning.
• Behandling av patienter med testosteronbrist associerad med övervikt eller diabetes.

Specialiserad vård

• Misstänkt primär eller sekundär hypogonadism.
• Hypogonadism hos män med fertilitetsönskan.
• Mixad hypogonadism som inte är associerad med övervikt eller diabetes. 

Bakgrund

Den här rekommendationen omfattar hypogonadism hos vuxna män.

Testosteron är viktigt för pubertetsutveckling och bibehållande av manlig sexuell funktion men också för normal funktion av andra organ, exempelvis muskler, skelett, erytropoes och kognitiv funktion.

Definition

Hypogonadism definieras kliniskt utifrån en kombination av låg koncentration av testosteron och symtom på testosteronbrist.

I de flesta internationella riktlinjer anses ett testosteronvärde under 8 nmol/L vara lågt, ett värde över 12 nmol/L vara normalt och ett värde mellan 8–12 nmol/L vara gränszon. I flera regioner i Sverige, inklusive region Skåne, används idag andra analysmetoder som ger andra referensvärden.

Epidemiologi

Prevalensen hypogonadism är ungefär 2 % för män mellan 40–60 år och 5 % för män > 60 år. Hypogonadism är vanligare:

• hos äldre, överviktiga män
• vid annan sjukdom
• vid nedsatt allmäntillstånd
• hos män med nedsatt fertilitet.

Etiologi

Testosteron produceras i testikeln, regleras av LH (luteiniserande hormon) från hypofysen, och är bundet till SHBG (könshormonbindande globulin).

Testosteronbrist kan uppkomma när som helst i livet och orsakas av tillstånd som direkt eller indirekt påverkar testiklarnas hormonproduktion eller hypothalamus-hypofys-gonad axeln. Det är normalt att testosteronnivåerna successivt sjunker och SHBG ökar med stigande ålder, vilket leder till sjunkande koncentration av aktivt, fritt testosteron i blodet.

Följande indelning av orsaker till hypogonadism är vanlig:

• Primär hypogonadism – nedsatt testosteronproduktion på grund av störning i testikelfunktion.
• Sekundär hypogonadism – låg testosteronproduktion på grund av nedsatt funktion i hypotalamus och/eller hypofys.
• Mixad hypogonadism – kombinerad primär och sekundär hypogonadism.

Primär hypogonadism

• Sjukdom – tumör, orkit, njursvikt, malnutrition, autoimmun sjukdom.
• Behandling – läkemedel (särskilt cytostatika), strålning mot testiklar.
• Medfödd – Klinefelters syndrom (vanligast), anorki, testikelskada.
• Yttre faktor – trauma/yttre skada på testiklar, högt alkoholintag, miljögift.
• Okänd orsak.

Sekundär hypogonadism

• Endokrin sjukdom – hyperprolaktinemi, hypotyreos.
• Annan sjukdom – hemokromatos, talassemi, granulomatös sjukdom, njursvikt.
• Behandling – läkemedel (opioider, glukokortikoider, neuroleptika), kirurgi eller strålning i hypofysregionen.
• Medfödd – Kallmanns syndrom, idiopatisk hypogonadotrop hypogonadism.
• Infektion.

Mixad hypogonadism

Hos äldre män med åldersrelaterad minskning av testosteron ses ofta mixad hypogonadism, särskilt vid metabolt syndrom med övervikt och typ 2-diabetes.

Utredning

Symtom

Specifika

• Minskad förekomst av morgonerektion.
• Nedsatt libido, impotens.
• Gynekomasti.
• Blodvallningar och nattliga svettningar.
• Minskad kropps- och ansiktsbehåring.
• Små, mjuka testiklar.
• Utebliven pubertetsutveckling.

Ospecifika

• Minskad muskelmassa.
• Bukfetma, ökad mängd subkutant fett.
• Nedsatt energi, trötthet, ökat sömnbehov.
• Koncentrationssvårigheter och depressiva tankar.
• Normokrom, normocytär anemi.
• Nedsatt bentäthet.

Anamnes

• Viktförändring.
• Förändring av testiklar, retentio testis.
• Sexuell funktion och fertilitet.
• Pubertetsutveckling. 
• Rökning, alkoholkonsumtion och droger – inklusive anabola steroider, opiater.
• Kronisk sjukdom – som diabetes, sömnapné, hjärt- och kärlsjukdom, osteoporos.
• Cancer – inklusive behandling med strålning, cytostatika.
• Läkemedel – inklusive kosttillskott.

Status

• Allmäntillstånd.
• Kroppskonstitution – muskelmassa, bukfetma, bröststorlek.
• Hud – hårväxt.
• Hjärta och blodtryck – alltid inför behandling.
• Prostatapalpation – alltid inför behandling hos män > 45 år.
• Penisinspektion – storlek, hypospadi.
• Testikelpalpation – konsistens, storlek (normalt 15–25 mL mätt med orkidometer), förekomst av retention, resistenser.
• Längd, vikt, BMI.

Handläggning vid utredning

• Vid specifika symtom – överväg kontroll av testosteron, särskilt vid flera specifika symtom (sannolikheten att testosteronbrist är orsak till enstaka symtom som impotens eller nedsatt libido är liten).
• Vid ospecifika symtom – symtomen kan förekomma vid normalt åldrande, övervikt, kronisk sjukdom (som hypotyreos) eller depression. Överväg därför bara kontroll av testosteron efter en individuell bedömning. 

Om testosteron är lågt eller i nedre normalområdet rekommenderas omkontroll av testosteron samt ytterligare laboratorieprover.

Handläggning  efter omkontroll av testosteron

• Lågt testosteron och högt LH talar för primär hypogonadism – utredning inom specialiserad vård rekommenderas.
• Lågt testosteron och lågt LH talar för sekundär hypogonadism – gör en genomgång av läkemedel, alkohol och droger. Överväg därefter utredning inom specialiserad vård.
• Lågt testosteron och låg-normalt LH – överväg i första hand utredning av diabetes, metabolt syndrom och hemokromatos (kontroll av ferritin).

Fynd som ger ökad misstanke om klinisk hypogonadism

Verkningsgraden av testosteron i kroppen varierar hos olika individer och diagnosen ställs först efter en sammanvägning av olika fynd. Följande fynd ger ökad misstanke om klinisk hypogonadism:

• Symtombild – flera tydliga specifika symtom.
• Testosteronnivå – lågt värde.
• SHBG – högt värde (ger lägre kvot testosteron/SHBG, vilket indikerar att det finns mindre aktivt testosteron i blodet).
• LH – högt eller lågt värde.
• Normokrom normocytär anemi.

Vid lågt SHBG kan även lägre nivå på testosteron räcka till eftersom en större del av testosteronet är fritt och aktivt i blodet.

Laboratorieprover

Testosteron ska tas fastande mellan klockan 07–10 efter en normal nattvila. Beakta felkällor vid tolkning av testosteron, särskilt vid lågt värde:

• Födointag i anslutning till provtagning (inom 3 timmar) kan reducera testosteronvärdet.
• Fysisk ansträngning, stress eller akut sjukdom kan ge falskt låga nivåer.
• Rökning och sexuell aktivitet ger temporär ökning.

Prover vid omkontroll av testosteron

Om testosteron är lågt eller i nedre referensintervallet rekommenderas omkontroll av testosteron samt följande prover:

• LH, SHBG, prolaktin.
• Hb, MCV.

Prover inför testosteronbehandling

• Hb, EVF (behandling kan orsaka polycytemi).
• Kolesterol, LDL, HDL, triglycerider (behandling kan påverka lipiderna).
• PSA – hos män > 45 år (behandling kan påverka en eventuell prostatacancer).

Diagnoskriterier

För diagnos manlig hypogonadism krävs minst två prover med låga testosteronnivåer och symtom förenliga med testosteronbrist.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling i primärvården kan övervägas till av patienter med testosteronbrist associerad med övervikt, metabolt syndrom eller diabetes:

• Rekommendera i första hand livsstilsåtgärder inklusive viktnedgång.
• Överväg testosteronbehandling vid symtom förenliga med testosteronbrist i kombination med upprepad provtagning (enligt omkontroll ovan) som stödjer hypogonadism.
• Överväg provbehandling under 3–6 månader vid symtom förenliga med testosteronbrist och upprepad provtagning som visar värden i gränszon (nära nedre referensintervallet).

Erektil dysfunktion förbättras sällan av testosteronbehandling, välj potenshöjande läkemedel istället.

Kontraindikationer för testosteronsubstitution

• Prostatacancer.
• Bröstcancer.
• Höga Hb-värden med EVF > 53 % är relativ kontraindikation och ska utredas först.
• Misstanke om doping.
• Försiktighet vid tidigare hjärtsvikt samt tromboembolisk sjukdom eller hereditet för det.

Läkemedelsbehandling

• Ta prover inför testosteronbehandling och bedöm eventuella kontraindikationer.
• Välj i första hand transdermal applikation, då effekten kan utvärderas snabbare.
• Planera för uppföljning och utvärdering.

Transdermal applikation

• Testogel 16,2 mg – en applikation (2 tryck) på morgonen.
• Testogel 50mg – en applikation (1 dospåse) på morgonen.
• Tostrex 2 % – en applikation (6 tryck) på morgonen.
• Testavan 20mg/g – en applikation på morgonen (ingår inte i läkemedelsförmånen).

Kontroll av nytt S-testosteron kan tas (fastande, innan administration av läkemedel) efter ett par veckors behandling. Dostitrering kan därefter göras i små steg tills målvärde nås. Beakta maxdos enligt FASS.

Intramuskulär injektion

Intramuskulär depåinjektion (Nebido var 10–14:e vecka) finns men används främst vid längre behandlingstid inom specialiserad vård.

En normaliserad testosteronnivå vid metabolt syndrom eller typ 2 diabetes minskar insulinresistensen och förbättrar ofta blodsocker, blodtryck och blodfetter.

Hypogonadism hos män, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Misstänkt primär eller sekundär hypogonadism.
• Hypogonadism hos män med fertilitetsönskan.
• Mixad hypogonadism som inte är associerad med övervikt eller diabetes.

Remissinnehåll

• Anamnes och status.
• Andra sjukdomar.
• Aktuella läkemedel.
• Rökning, alkohol och droger.
• Provsvar.

Komplikationer

• Testosteronbrist ökar risk för utveckling av osteoporos och kan påverka fertiliteten.
• Testosteronsubstitution ger nedsatt spermieproduktion med påverkan på fertiliteten.

Klinisk uppföljning

Handläggning vid klinisk uppföljning

Uppföljning första året

• Utvärdera symtomreduktion 3–6 månader respektive 12 månader efter insatt behandling och avsluta behandlingen vid utebliven effekt.
• PSA och EVF bör kontrolleras var tredje månad det första året.

Utvärdering av provsvar

Testosteronvärdet vid behandling bör ligga mellan 12–20 nmol/L vid transdermal applikation, inte > 30 nmol/L.

Vid polycytemi bör testosterondosen reduceras (lägsta symtomlindrande dos eftersträvas). Om utebliven effekt, handlägg enligt rekommendation för polycytemi.

Fortsatt uppföljning

• Följ testosteron, Hb, EVF, PSA, blodfetter, blodtryck och prostatapalpation utifrån patientens behov eller årligen.
• Ompröva regelbundet fortsatt behov av behandling.

Om innehållet

Publicerat: 2023-12-19
Giltigt till: 2026-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne