Benign prostatahyperplasi

Covid-19 orsakar förändringar av AKO Skåne-riktlinjen Följande förändringar gäller tills vidare.

Benign prostatahyperplasi Remiss till urolog Överväg om indikation för utredning verkligen föreligger. Vissa godartade tillstånd utreds och behandlas inte för närvarande. Alla inkomna remisser (efter ovanstående avvägningar) bedöms och prioriteras. Patient och remittent informeras om handläggning. Vid behov av akut undersökning inom specialiserad vård, ring konsultfunktionen först.

ICD-10-SE

N40.9 Prostataförstoring
R39.8 Andra och ospecificerade symtom och sjukdomstecken från urinorganen

Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och utredning
• Initiering och uppföljning av medicinsk behandling

Urologmottagning

• Oklar diagnos eller otillräckligt behandlingsresultat

Bakgrund 

Etiologi

Benign prostatahyperplasi är en godartad prostataförstoring som troligen har en multifaktoriell patogenes och som kan ge symtom.

Definition

LUTS

Nedre urinvägssymtom, lower urinary tract symptoms (LUTS), är ett samlingsnamn för lagrings- eller tömningssymtom från nedre urinvägarna hos kvinnor och män. I praxis används beteckningen LUTS eftersom symtom från urinvägarna inte bara är prostatarelaterade.

Benign prostatahyperplasi (BPH)

Benign prostatahyperplasi är en histologisk diagnos och bedömer varken förstoring eller besvärsgrad.

Symtomgivande benign prostatahyperplasi

Symtomgivande benign prostatahyperplasi definieras som triaden: förstorad prostata + lagrings- eller tömningssymtom (LUTS) + nedsatt urinflödeshastighet (eller förlängd tidsmiktion).

Normalvärden för miktion

• Dygnsurinvolym: 1,5–2,5 liter (polyuri = urinmängd >2,8 liter per dygn)
• Antal miktioner/dygn: ≤ 8
• Funktionell blåskapacitet (största registrerade miktionsvolym): 3-6 dl
• Medelmiktionsvolym: 2-3 dl
• Tid mellan blåstömningar dagtid 3-4 timmar
• Tidsmiktion: tid att miktera 1 dl (första, av helst 2 dl), normalt <12 sekunder, >16 sekunder antyder avflödeshinder

Utredning

Symtom

Symtomen indelas i två utifrån ursprung: urinblåsans lagringsförmåga (lagringssymtom) eller själva vattenkastningen (tömningssymtom).

Lagringssymtom

• Frekventa miktioner, små volymer, nokturi (blåstömningar nattetid)
• Plötslig tvingande trängning
• Ansträngnings– eller trängningsinkontinens

Tömningssymtom

• Startsvårigheter
• Svag stråle, långvarig vattenkastning
• Behov av att krysta
• Avbrott i miktionen
• Efterdropp, känsla av ofullständig tömning

Anamnes

• Debut och förlopp, återkommande besvär
• Påverkan på livskvalitet
• Infektion: pågående eller genomgången (feber, hematuri, smärtsam miktion)
• Andra sjukdomar: hjärtsvikt, diabetes, Parkinsons sjukdom, stroke
• Ärftlighet för cancer i prostata eller urinblåsa
• Trauma, även operation eller kateterisering mot perineum eller urinvägar
• Läkemedel: antikolinergika, antihistaminer, psykofarmaka (SSRI), efedrinliknande substanser

Status

• Bukstatus
• Palpation av lymfkörtlar
• Prostatapalpation – förstoring, konsistens, ömhet, förhårdnad, nedsatt sfinktertonus (neurogen störning)

Handläggning vid utredning

• Symtomskattning prostatabesvär, IPSS – skattningsskala vid symtom från nedre urinvägarna
• Mätning av dryck och urinmängd – patienten bör mäta i två dygn
• Tidsmiktionslista – skattning av tidsmiktion bör utföras flera gånger
• Residualurin – överväg kontroll med bladderscan eller engångstappning

Laboratorieprover

• Kreatinin/eGFR
• PSA
• Urinsticka
• Urinodling vid behov

Förhöjt ålderskorrigerat PSA eller malignitetsmisstänkt palpationsfynd av prostata bör utredas enligt standardiserat vårdförlopp prostatacancer.

Differentialdiagnoser

• Avflödeshinder: blåshalsobstruktion, prostatacancer, akut eller kronisk bakteriell prostatit, uretrastriktur (ger endast svag stråle)
• Sjukdomar i urinblåsa: urinvägsinfektion, detrusorinstabilitet, sten, cancer, blåsdivertiklar, neurogen blåsrubbning
• Ökad diures: polyuri och nokturn polyuri samt sjukdomar som kan ha betydelse för dessa

Behandling 

Handläggning vid behandling

• Graden av symtom styr behandlingen vid BPH.
• Vid LUTS-symtom och LUTS utan obstruktion kan läkemedelsbehandling provas.

Ringa BPH-symtom

Vid symtomskattning enligt IPSS 1-7, ge:

• information till patienten
• råd om vätskeintag och behandling av eventuell förstoppning
• ingen särskild läkemedelsbehandling.

Måttliga BPH-symtom

Vid symtomskattning enligt IPSS 8-19, behandla med:

• i första hand alfareceptorblockerare.
• i andra hand 5-alfareduktashämmare.

Kombinationsbehandling med alfareceptorblockerare och 5-alfareduktashämmare kan övervägas om stor prostata (>30 ml) som indikeras av PSA-värde >1,4.

Uttalade BPH symtom

Vid symtomskattning enligt IPSS 20-35, överväg kirurgisk behandling, då läkemedelsbehandling sällan är tillräckligt effektiv.

Läkemedelsbehandling

Alfareceptorblockerare

• Minskar urinflödesmotståndet
• Har effekt inom 2-4 veckor
• Sätt ut om ingen effekt ses efter 6 veckor
• Biverkningar: framförallt yrsel, illamående och huvudvärk

5-alfareduktashämmare

• Minskar körtelstorleken
• Har effekt inom 3-6 månader
• Utvärdera med IPSS och PSA efter 3–6 månader
• PSA är ofta halverat efter 6 månaders behandling

Kombinationsbehandling

Utvärdera efter 6 månader och sätt ut alfareceptorblockerare på prov.

Läkemedelsval

• Alfareceptorblockerare – alfuzosin (generiskt alfuzosin)
• 5-alfareduktashämmare – finasterid (generiskt finasterid)
• Fosfodiesterashämmare – tadalafil (Cialis 5 mg dagligen)
• Antikolinergikum – solifenacin, vid behandling av äldre (> 75 år), se Skånelistans bakgrundsmaterial

Läkemedel vid LUTS

• Fosfodiesterashämmare tadalafil kan ge symtomlindring vid LUTS men ingår inte i läkemedelsförmånen.
• Antikolinergikum eller beta-3-adrenoceptoragonisten kan övervägas vid LUTS utan obstruktion.
• Antikolinergikum och alfareceptorblockerare kan övervägas i kombination.

Kirurgisk behandling

Exempel på åtgärder som kan var aktuella:

• transuretral resektion (TUR-P)
• adenomenukleation (AE)
• blåshalsincision (TUIP)
• termoterapi (TUMT).

Remissrutiner  

Remissindikation

• Förhöjt PSA (ålderskorrigerat) eller förhårdnad i prostata, överväg prostatacancer
• Urinretention
• Tidigare genomgången prostatakirurgi
• Upprepade odlingsverifierade urinvägsinfektioner
• Otillräcklig effekt av läkemedelsbehandling
• IPSS ≥20 (kirurgisk åtgärd)
• Oklar diagnos

Remissinnehåll

• Anamnes och status (särskilt prostatapalpation), aktuella mediciner
• PSA och kreatinin/eGFR
• Mätning av dryck och urinmängd
• Tidsmiktionslista
• Symtomskattning prostatabesvär, IPSS (bifogas remissen)
• Residualurin

Komplikationer

Vid kroniskt avflödeshinder

• Kronisk retention med risk för bestående njurfunktionspåverkan
• Bestående blåsskada på grund av övertänjning
• Blåssten
• Återkommande hematuri
• Upprepade urinvägsinfektioner

Patientinformation

Godartad prostataförstoring, 1177 Vårdguiden

Relaterad information 

Mätning av dryck och urinmängd

Symtomskattning prostatabesvär, IPSS

Tidsmiktionslista

Om innehållet 

Publicerat: 2020-01-14
Giltigt till: 2021-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne