Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och utredning
• Initiering och uppföljning av medicinsk behandling

Specialiserad vård

• Oklar diagnos eller otillräckligt behandlingsresultat

Bakgrund

Den här rekommendationen beskriver handläggning av nedre urinvägssymtom (LUTS, lower urinary tract symptoms), orsakad av benign prostatahyperplasi.

Definition

LUTS är ett samlingsnamn för lagrings- eller tömningssymtom från nedre urinvägarna hos män och kvinnor. Begreppet tar inte hänsyn till symtomens genes.

Hos majoriteten av män växer prostata under livet och blir med tiden förstorad. Förstoring i sig behöver inte ge några besvär. Prostatastorleken behöver inte korrelera med graden av besvären. Prostataförstoring är inte ett förstadium till cancer.

Symtomgivande benign prostatahyperplasi beskrivs som triaden:

• Förstorad prostata.
• Nedre urinvägssymtom.
• Nedsatt urinflödeshastighet.

Normalvärden för miktion

• Dygnsurinvolym: 1,5–2,5 liter.
• Antal miktioner/dygn: 8 eller färre.
• Funktionell blåskapacitet: 3–6 dl (motsvarar största registrerade miktionsvolym).
• Medelmiktionsvolym: 2–3 dl.
• Tid mellan blåstömningar dagtid: 3–4 timmar.

Tidsmiktion för män innebär det antal sekunder det tar att miktera den första decilitern. Normalvärde är under 12 sekunder, över 16 sekunder antyder avflödeshinder.

Epidemiologi

Symtom från nedre urinvägarna är vanligt hos män och prevalensen ökar med stigande ålder. Besvären påverkar ofta livskvaliteten negativt.

Utredning

Symtom

Nedre urinvägssymtom kan indelas utifrån ursprung.

• Urinblåsans lagringsförmåga (lagringssymtom).
• Själva miktionen (tömningssymtom).
• Symtom strax efter miktionen (postmiktionssymtom).

Lagringssymtom

• Frekventa miktioner, nokturi (blåstömningar nattetid).
• Små volymer.
• Plötslig tvingande trängning.
• Ansträngnings- eller trängningsinkontinens.

Tömningssymtom

• Startsvårigheter.
• Svag stråle.
• Långvarig miktion, avbrott i miktionen.
• Behov att krysta.

Postmiktionssymtom

• Efterdropp.
• Känsla av ofullständig tömning.

Anamnes

• Symtom – debut, förlopp, typ och grad av besvär.
• Påverkan på livskvalitet.
• Sexuell funktion.
• Urinvägsinfektion – pågående eller nyligen genomgången.
• Andra sjukdomar – särskilt hjärtsvikt, diabetes, yrsel, neurologisk åkomma, ryggbesvär.
• Ärftlighet – särskilt cancer i prostata.
• Läkemedel
• Trauma i perineum eller urinvägar – även kirurgi eller kateterisering.

Status

• Allmäntillstånd.
• Bukpalpation.
• Yttre genitalia – främst uretramynningen.
• Prostatapalpation.
• Neurologstatus vid behov.

Handläggning vid utredning

• Överväg behov av utredning avseende prostatacancer.
• Överväg kontroll av eventuell residualurin.

För att kunna bedöma typ och grad av besvär rekommenderas mätning av miktion och symtomskattning. Laboratorieprover bör övervägas i differentialdiagnostiskt syfte.

• Mätning av dryck och urinmängd i två dygn ger information om blåskapacitet, miktionsfrekvens och dryckesmängd.
• Tidsmiktionsmätningar ger en skattning av eventuell obstruktion och bör utföras upprepade gånger.
• Symtomskattning avseende prostatabesvär (IPSS) skattar graden av nedre urinvägssymtom.
  Se över om aktuella läkemedel bidrar till besvären (även receptfria och kosttillskott).

Mätning av dryck och urinmängd.pdf

Tidsmiktionslista.pdf

Symtomskattning prostatabesvär, IPSS.pdf

Laboratorieprover

PSA-prov bör tas vid snabbt ökande, påtagliga urineringsbesvär. PSA bör inte tas i samband med symtom som skulle kunna bero på infektion i urinvägar eller genitalia.

• Kreatinin (eGFR) – vid misstanke om njurpåverkan.
• Urinsticka – särskilt vid misstanke om hematuri eller diabetes mellitus.
• Urinodling – vid infektionsmisstanke.

Differentialdiagnoser

Ökad diures

• Polyuri, nokturn polyuri och nokturi med bakomliggande orsaker.

Lagringssymtom

• Urinvägsinfektion och akut bakteriell prostatit.
• Urinvägskonkrement.
• Urinvägscancer.
• Kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom.
• Detrusorinstabilitet.
• Neurogen blåsrubbning.

Tömningssymtom

• Prostatacancer.
• Blåssten.
• Blåshalsobstruktion och uretrastriktur.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Patienten bör få råd om egenvård och behandling av eventuell förstoppning.
• Graden av symtom och påverkan på livskvaliteten styr val av övrig behandling.

Behandlingsval utifrån besvär

• Vid lindriga besvär (riktvärde < 8 IPSS) rekommenderas egenvård.
• Vid måttliga besvär (riktvärde 8–19 på IPSS) rekommenderas tillägg av läkemedelsbehandling.
• Vid uttalade besvär (riktvärde >19 på IPSS) bör kirurgisk behandling övervägas.
• Läkemedelsbehandling bör provas men kan över tid vara otillräcklig.

Egenvård

Råd som patienten kan prova i symtomlindrande syfte:

• Blåsträning (hålla emot miktionsreflexen tills den lugnar sig) vid övervägande lagringssymtom.
• Två täta blåstömningar i rad, med fem minuters mellanrum.
• Viktnedgång vid behov.
• Minskat intag av koffein och alkohol.
• Minskat vätskeintag kvällstid eller inför vissa aktiviteter.

Läkemedelsbehandling

På indikationen symtomgivande BPH finns två dominerande preparattyper.

• Alfareceptorblockerare.
• 5-alfareduktashämmare.

Kombinationsbehandling med alfareceptorblockerare och 5-alfareduktashämmare kan övervägas vid misstänkt uttalad prostataförstoring.

Effekt av insatt läkemedelsbehandling bör utvärderas med mätning av miktion och symtomskattning.

Alfareceptorblockerare

• Generiskt alfuzosin rekommenderas.

Alfareceptorblockerare minskar urinflödesmotståndet och har effekt inom 2–4 veckor. Vid utebliven effekt efter 6 veckors behandling rekommenderas utsättning.

5-alfareduktashämmare

• Generiskt finasterid rekommenderas.

5-alfareduktashämmare minskar körtelstorleken upp till 20 %. Tänk på att 5-alfareduktashämmare halverar PSA-värdet inom 1 år vid godartad prostataförstoring.

Kombinationsbehandling

Kombinationsbehandling bör utvärderas efter sex månader då alfareceptorblockerare kan sättas ut på prov i tre veckor. Om utsättningsförsöket lyckas fortsätter patienten med enbart 5-alfareduktashämmare.

Annan symtomlindrande behandling

Andra läkemedel som kan lindra LUTS-symtom är antikolinergikum eller beta-3-adrenoceptoragonist vid uttalade lagringssymtom.

Fosfodiesterashämmare kan provas vid tömningsbesvär, särskilt vid samtidig erektil dysfunktion.

• Solifenacin (antikolinergikum) – i första hand. För äldre ( >75 år), se Skånelistans bakgrundsmaterial.
• Tadalafil (fosfodiesterashämmare) – Cialis 5 mg dagligen.

Annan behandling vid kroniskt avflödeshinder

Vid kroniskt avflödeshinder och där kirurgisk intervention inte är aktuell kan ren intermittent kateterisering (RIK) eller kateter övervägas.

Symtomgivande benign prostatahyperplasi (BPH), Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Överaktiv blåsa, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Kirurgisk behandling

Det finns flera olika kirurgiska åtgärder som kan vara aktuella.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Urinretention – överväg akutremiss
• Oklar diagnos
• Tidigare genomgången prostatakirurgi eller annan kirurgi i lilla bäckenet
• IPSS > 19 och otillräcklig effekt av läkemedelsbehandling
• Kroniskt avflödeshinder eller misstanke om komplikation

Remissmottagare

• Skånes sjukhus nordost – Kristianstad, Urologmottagning
• Skånes sjukhus nordväst – Helsingborg, Urologmottagning
• Skånes universitetssjukvård – Malmö, Bäckenbottencentrum Urologimottagning

Remissinnehåll

• Anamnes och status (särskilt prostatapalpation), eventuell residualurin
• Eventuella provsvar
• Mätning av dryck och urinmängd
• Tidsmiktionslista
• Symtomskattning prostatabesvär, IPSS

Komplikationer

Kroniskt avflödeshinder kan leda till olika komplikationer.

• Kronisk retention med risk för bestående njurfunktionspåverkan.
• Bestående blåsskada på grund av övertänjning.
• Blåssten.
• Återkommande hematuri.
• Upprepade urinvägsinfektioner.

Patientinformation

Godartad prostataförstoring, 1177

Om innehållet

Publicerat: 2022-09-06
Giltigt till: 2025-09-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne