Trigeminusneuralgi

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

  • Primär bedömning och behandling av patient med trigeminusneuralgi
  • Sekundär trigeminusneuralgi, oklar diagnos eller utebliven effekt vid behandling  

Trigeminusneuralgi karaktäriseras av återkommande attacker med kortvarig, ensidig och intensiv ansiktssmärta i trigeminusnervens utbredningsområde.

Prevalensen för trigeminusneuralgi är 15–30 fall på 100 000 invånare och år. Det är vanligare hos kvinnor än män och debuterar oftast efter 50-årsåldern. Sjukdomen är inte ärftlig.

Trigeminusneuralgi kan indelas i klassisk, sekundär eller idiopatisk.

Klassisk trigeminusneuralgi orsakas av kompression av trigeminus nervrot vid utträdet från hjärnstammen, vanligen av en aberrant venös eller arteriell kärlslynga. Sekundär trigeminusneuralgi kan uppstå vid skada i hjärnstammen till följd av exempelvis MS eller tumör.

Smärtan kan utlösas av obetydliga stimuli som

  • skratt 
  • tandborstning, tvättning, rakning 
  • kyla eller värme  
  • vibrationer av att röra på sig.

Smärtattackerna ger ensidiga symtom inom trigeminusnervens utbredningsområde, oftast maxillaris och/eller mandibularis.

I uttalade fall kan patienten undvika matintag och tandborstning, vilket innebär risk för viktnedgång och dålig munhygien.

För typisk smärtbild krävs minst 3 av 4 följande:

  • Återkommande paroxysmala attacker som varar från bråkdelen av 1 sekund till 2 minuter.  
  • Svår intensiv smärta.
  • Smärta lik en elektrisk stöt, skjutande, huggande eller skärande. 
  • Smärta som föregås av harmlös stimulering av den drabbade ansiktshalvan.
  • Utlösande faktorer – lätt beröring i triggerzonen (ansiktshud eller munslemhinna) eller aktivering av ansiktsmuskulatur.
  • Andra neurologiska symtom – kan inge misstanke om bakomliggande patologi.
  • Allmäntillstånd.
  • Hjärta/kärl – puls, blodtryck.
  • Sensorik – känsel för beröring och stick i ansikte.
  • Motorik – ansiktsmimik, finmotorik, extremitetsstyrka och finger-näs.
  • Ögon – pupillreaktion, ögonmotorik, synfält enligt Donders, kornealreflex.
  • Överväg ytterligare undersökning i differentialdiagnostiskt syfte.
  • Neurologiskt status är normalt vid trigeminusneuralgi, förutom att lätt nedsatt känsel för beröring i det drabbade området kan förekomma.  
  • Ensidiga symtom, typisk anamnes och normalt neurologstatus kräver ingen ytterligare utredning. 
  • Vid bortfallssymtom bör patienten utredas, särskilt avseende hjärntumör. 
  • Vid yngre debutålder, atypisk symtomatologi eller patologiska statusfynd rekommenderas kontakt med specialiserad vård.
  • Minst tre attacker av unilateral ansiktssmärta som uppfyller kriterierna 2 och 3.
  • Smärta motsvarande en eller flera av trigeminusnervens grenar med avsaknad av utstrålning utanför trigeminusnervens utbredningsområde.
  • Typisk smärtbild (minst 3 av 4 smärtsymtom).
  • Inga kliniska tecken på neurologiska bortfall förutom eventuell lätt nedsatt känsel för beröring i smärtområdet.
  • Förklaras inte bättre av någon annan diagnos.

Samtliga kriterier krävs för diagnos.

  • Smärtsam trigeminusneuropati som ofta har patologiska statusfynd och sällan lika typisk klinisk bild. Orsak kan vara herpes zoster eller traumatisk skada på trigeminusnerven.
  • Sinuit.
  • Tandbesvär.
  • Glaukom, irit.
  • Jättecellsarterit.
  • Käkfunktionsstörning (temporomandibulär dysfunktion).
  • Klusterhuvudvärk (eller annan huvudvärk i gruppen trigeminal automatic cephalgias, TAC).
  • Ge patienten råd och informera om att remission är vanligt. 
  • Överväg smärtlindrande läkemedelsbehandling. 
  • Överväg kontakt med dietist vid behov.

Ge patienten råd om att undvika utlösande faktorer genom att

  • täcka ansiktet med halsduk vid kallt väder  
  • använda ljummet vatten vid tandborstning  
  • tugga mest på den friska sidan.
  • Karbamazepin kan trappas upp till lägsta effektiva dos. 
  • Gabapentin kan användas som alternativ vid biverkningar av karbamazepin.
  • Vid utebliven behandlingseffekt rekommenderas kontakt med neurolog.  
  • Nedtrappning eller utsättning kan provas efter några veckors smärtfrihet.
  • Karbamazepin ges som depottablett 200 mg, ½ tablett x 2.
  • Dosen ökas med 2–5 dagars mellanrum till symtomfrihet eller biverkningsnivå.
  • Vid doser över 600 mg per dygn kan plasmakoncentration övervägas.
  • Gabapentin trappas upp gradvis till dygnsdos 900 – 3600 mg uppdelat på tre dostillfällen.

Neurokirurgisk behandling kan bli aktuell i svårbehandlade fall.

  • Yngre debutålder (riktvärde ≤ 50 år)
  • Atypisk symtomatologi
  • Patologiskt statusfynd 
  • Utebliven effekt vid behandling

Publicerat: 2021-11-03
Giltigt till: 2024-11-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne