Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Sekundärprevention
• Rehabilitering, i samråd med kommunal vård

Specialiserad vård

• Initial uppföljning efter inneliggande vård i vissa fall
• Vid behov utifrån klinisk bild

Bakgrund

Den här rekommendationen behandlar sekundärprevention och rehabilitering efter insjuknande i stroke eller TIA.

Epidemiologi

• Hos 90 % av de som insjuknat ses minst en riskfaktor där evidensbaserad behandling kan minska risken för återinsjuknande.
• 65–75 % av strokepatienterna har behov av någon form av rehabiliterande insats efter utskrivning.
• Upp till 50 % av personer med stroke har någon form av kvarstående neurologiskt symtom sex månader efter insjuknandet.

Riskfaktorer

Följande riskfaktorer är att beakta vid sekundärprevention:

• hypertoni
• förmaksflimmer
• diabetes mellitus
• hyperlipidemi
• hjärtsjukdom (öppetstående foramen ovale, hjärtklaffsjukdom, kardiomyopati)
• rökning
• övervikt, särskilt bukfetma
• riskbruk av alkohol, droganvändning
• ohälsosamma matvanor
• otillräcklig fysisk aktivitet
• socioekonomiska faktorer.

Samsjuklighet

Vanliga följdtillstånd utöver neurologiska bortfall efter stroke är:

• mental trötthet och uttröttbarhet (hjärntrötthet) – oberoende av skadeomfattning
• emotionell reaktion – särskilt ökad känslosamhet
• depression – oftast 3–6 månader efter stroke
• sömnrubbning – ökat sömnbehov, sömnsvårigheter
• smärta – neuropatisk eller nociceptiv, ofta blandformer
• epilepsi
• kognitiv nedsättning.

Utredning

Anamnes

• Riskfaktorer
• Samsjuklighet och följdtillstånd
• Förändringar efter sjukhusvistelsen
• ADL-funktion – personlig hygien, på- och avklädning, toalettbesök, matlagning, utevistelse
• Aptit, tugg- och sväljfunktion, tandstatus
• Tarm- och blåsfunktion
• Kommunikation
• Kognition – minne, neglekt, apraxi
• Arbete, relationer, boende, deltagande i samhällsfunktioner

Status

• Allmäntillstånd – viktförändring, kommunikations- och rörelseförmåga
• Hjärta – blåsljud, oregelbunden rytm
• Lungor
• Blodtryck
• Neurologstatus – sensorik, grov- och finmotorik, spasticitet, kontrakturer, balans, reflexer, synfält, dubbelseende, språk/tal, neglekt
• Psykiskt och kognitivt status
• Mun och svalg – munhygien
• Hud – trycksår
• EKG

Handläggning vid utredning

• Första läkarbesöket bör ske 3–6 månader efter insjuknande i stroke, respektive 1–3 månader efter TIA, därefter rekommenderas årlig uppföljning eller utifrån patientens behov.
• Bedöm om orsaken till stroke är fastställd och om ytterligare utredning behöver göras.
• Bedöm behov av laboratorieprover samt kontroll för riskfaktorer och samsjuklighet.
• En gradvis förbättring av patientens funktionsnivå kan ses under flera år.

Laboratorieprover

Överväg prover utifrån patientens behov, särskilt:

• Hb, glukos, HbA1c
• kolesterol, LDL, HDL, triglycerider
• kreatinin/eGFR, kalium

Behandling

Handläggning vid behandling

• Ge råd om levnadsvanor.
• Bedöm behov av särskilda åtgärder, icke farmakologisk och farmakologisk behandling.
• Gå igenom rehabiliteringsplan, bedöm behov av ny SIP och samarbete mellan olika professioner och huvudmän.
• Utgå från individens behov och involvera gärna närstående.

Uppföljningen bör vara livslång, strukturerad samt anpassad efter patientens behov och kan med fördel utgå från en post-stroke checklista.

Post-stroke checklista (pdf)

Särskilda åtgärder

• Dietist – överväg nutritionsutredning med uppföljning vid viktnedgång.
• F-tandvård – bedöm behov av intyg.
• Vaccination – se över skydd för influensa och pneumokocker.
• Logoped – bedöm behov av hjälp med sväljning, nutrition och språkträning.
• Färdtjänst eller parkeringstillstånd – se över eventuellt behov.
• Godmanskap – överväg om intyg krävs.
• Kommunal vård – överväg kontakt.
• Körkort – beakta skyldighet att göra anmälan enligt Körkortslagen till Transportstyrelsen (10 kap, 5 §).
• Vapen – bedöm om anmälningsskyldighet om vapeninnehav föreligger enligt Vapenlagen (6 kap, 6 §). Anmälan görs till Polismyndigheten.

Bilkörning

Efter TIA rekommenderas köruppehåll:

• för vanlig behörighet – i minst två veckor förutsatt att utredningen är avslutad och patienten erhållit profylax
• för yrkestrafik – i tre månader.

Efter stroke rekommenderas köruppehåll:

• för vanlig behörighet – i minst 2–3 månader innan bedömning av körlämplighet kan göras
• för yrkestrafik – i minst 6 månader.

Tidsperioden avgörs utifrån den individuella risken för återinsjuknande.

Delar av bedömningen kan ofta göras via arbetsterapeut. Ibland behövs bedömning via körskola (som patienten själv betalar) eller via körkortsmottagning alternativt neuropsykolog. Vid synfältspåverkan behöver detta kontrolleras av ögonläkare.

Anmälan till Transportstyrelsen behöver göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren inte kommer att följa rekommendationen om att avstå från att köra körkortspliktigt fordon.

Fysioterapi

• Muskelfunktion – stabilisering, fallprevention samt balans- och gångträning.
• Spasticitet – optimering av positioner, anpassning av träningsprogram, kontrakturprofylax.
• Fysisk aktivitet – träning utifrån patientens funktionsnivå.
• Ställningstagande till behov av gånghjälpmedel.

Arbetsterapi

Bedöm eventuell nedsatt funktion och aktivitetsförmåga samt behov av hjälpmedel avseende:

• kognition
• personlig hygien, intag av mat/dryck, lägesändringar (tryckavlastning) och förflyttning
• kommunikation
• arm- och handfunktion
• eget boende, arbete, utbildning och fritid.

Läkemedelsbehandling

• Behandling med blodtryckssänkande läkemedel vid högt eller normalt blodtryck.
• Statinbehandling vid ischemisk stroke och TIA.
• Trombocythämmande läkemedel vid ischemisk stroke och TIA utan förekomst av förmaksflimmer.
• Emboliprofylax vid ischemisk stroke och TIA med förmaksflimmer.
• Optimering av eventuell diabetesbehandling.

Läkemedelsval

• Blodtrycksbehandling – ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, kalciumantagonister eller tiaziddiuretika
• Statin – atorvastatin
• Trombocythämmande läkemedel – ASA 75 mg eller klopidogrel 75 mg
• Emboliprofylax – apixaban eller dabigatran

Stroke och TIA, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation till specialiserad vård

• Logoped vid sväljnings- eller kommunikationssvårigheter
• Rehabiliteringsmedicin vid behov av specialiserad rehabilitering
• Neurologmottagning vid behov av ytterligare utredning eller behandling

Referenser

• Nationella riktlinjer för vård vid stroke (socialstyrelsen.se) [2024-03-14]
• Stroke och TIA - fortsatt vård och rehabilitering (nationelltklinisktkunskapsstod.se) [2024-02-15]
• Cerebrovaskulära sjukdomar (old.lakemedelsboken.se) [2024-03-14]
• Uptodate

Om innehållet

Publicerat: 2024-03-15
Giltigt till: 2027-03-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne