Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Vid symtomdebut < 1 dygn hos patient som söker i primärvården – akut bedömning, kontakt med larmcentral och inledande omhändertagande.
• Vid symtomdebut inom 2-3 veckor hos patient som söker i primärvården – akut bedömning och inledande omhändertagande.
• Vid symtomdebut > 2-3 veckor – bedömning och utredning.

Specialiserad vård

• Akut handläggning och behandling vid symtomdebut inom 2-3 veckor.
• Fortsatt utredning vid oklara fynd.

Bakgrund

Rekommendationen behandlar akut omhändertagande vid misstänkt stroke eller TIA (transitorisk ischemisk attack).

Definition

• Stroke – akut påkommen fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar och där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär.
• TIA – akut påkommen övergående fokal störning av hjärnans eller retinans funktion där samtliga symtom är borta inom 24 timmar och där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär.

Epidemiologi

• Incidens för stroke – 250–300 fall per 100 000 invånare och år
• Incidens för TIA – 100 fall per 100 000 invånare och år
• Prevalens – 1000 av 100 000 invånare har tidigare haft stroke och lever med varierande grad och typ av funktionsnedsättning
• Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige och den vanligaste orsaken till förvärvad funktionsnedsättning hos vuxna

Etiologi

Ischemisk stroke utgör 85 % av fallen, varav:

• 25 % beror på storkärlssjuka – trombos i precerebrala artärer, till exempel karotisstenos
• 20 % beror på kardiella embolier – vanligen från förmaksflimmer, hos yngre förmaksseptumdefekt
• 20 % beror på småkärlssjuka – trombos i cerebrala artärer
• 5 % beror på specifika ovanliga diagnoser – till exempel dissektion, vaskulit, sinustrombos
• 30 % har okänt ursprung.

Intracerebrala blödningar utgör orsak i 10 % av fallen och subaraknoidalblödningar i 5 %.

Riskfaktorer

• Hög ålder
• Kardiella orsaker, framför allt förmaksflimmer
• Rökning, riskbruk av alkohol
• Hypertoni
• Hyperlipidemi
• Diabetes
• Tidigare stroke eller TIA
• Fetma, ohälsosamma matvanor
• Otillräcklig fysisk aktivitet
• Psykosocial stress, depression
• Manligt kön
• Ärftlighet
• P-piller eller annan hormonbehandling
• Sömnapné
• Koagulationsrubbningar
• Vissa infektioner, exempelvis nyligen genomgången Covid-19, influensa

Utredning

Symtom

Övergående symtom som medvetandeförlust, svimning, förvirring, yrsel och balansstörning kvalificerar inte för en diagnos av TIA om de uppträder isolerat och inte stöds av anamnes eller status.

Nytillkomna stroke- och TIA-symtom bör kunna härledas till ett kärlområde och oftast vara negativa (bortfall av funktion). En överlappning av symtom från karotis- och vertebralisområdena kan förekomma.

Stroke inom carotis-området

• Halvsidig pares och/eller känselstörning
• Central facialispares, synfältsbortfall och monokulär blindhet
• Dysfasi, neglekt

Stroke inom vertebrobasilaris-området

• Halv- eller dubbelsidig pares och/eller känselstörning
• Synfältsbortfall, dubbelseende, Horners syndrom
• Ataxi, yrsel med nystagmus
• Känselnedsättning i en ansiktshalva
• Svalgpares, tungpares
• Dysartri, dysfagi, heshet, hicka

Subaraknoidalblödning

• Urakut insättande huvudvärk och/eller nackvärk (så kallat åskknallsinsjuknande), kan gå över efter några timmar och följas av nytt häftigt insjuknande (kallas varningsblödning)
• Illamående, kräkning
• Vakenhetssänkning och nackstyvhet (ofta flera timmar efter insjuknandet)

Ökat intrakraniellt tryck

Större ischemi eller blödning ger ökat intrakraniellt tryck:

• Tilltagande huvudvärk, desorientering, illamående, kräkningar, synpåverkan med obskurationer eller dubbelseende.
• I senare skede medvetandepåverkan, oregelbundet andningsmönster, ensidigt vidgad ljusstel pupill.

Anamnes

• Aktuella symtom
• Tidpunkt för debut, förlopp
• Skalltrauma
• Riskfaktorer
• Aktuella läkemedel

Status

• Allmäntillstånd
• Hjärta och halskärl
• Blodtryck
• Lungor
• Neurologstatus
• Överväg EKG – bör tas vid icke-akut utredning

Handläggning vid utredning

Akut utredning

• Vid symtomdebut < 1 dygn eller vid allmänpåverkan – kontakta larmcentral omgående. Ge Akutbehandling. Handläggningen får inte fördröja transporten till sjukhus för ställningstagande till trombolys eller trombektomi.
• Vid symtomdebut 1–6 dygn – ordna akut bedömning inom specialiserad vård.
• Vid symtomdebut ≥ 7 dygn – ordna skyndsam utredning.

Skyndsam utredning 

Skyndsam utredning rekommenderas via akutmottagning vid symtomdebut inom 2–3 veckor, och via primärvård vid symtomdebut > 2–3 veckor.

• Provtagning.
• DT hjärna.
• Ultraljud duplex av karotisartärer – inom en vecka (om inte symtomdebut > 6 månader, då eventuell karotisstenos räknas som asymtomatisk).
• Långtids-EKG – för att påvisa paroxysmalt förmaksflimmer.
• Ultraljud hjärta – kan övervägas hos yngre patienter för att utesluta förmaksseptumdefekt.

Informera patienten om att körförbud gäller tills utredning är klar och förebyggande läkemedel är insatta vid TIA eller i minst 3 månader efter stroke.

Kontakta specialiserad vård vid oklara fynd för ställningstagande till fortsatt utredning.

Laboratorieprover

• Vid skyndsam utredning – blodstatus, glukos, blodfetter, elektrolyter och njurfunktion.

Differentialdiagnoser

• Migrän med aura
• Subduralhematom
• Aortadissektion
• Tumör
• Epilepsi
• Akut perifer yrsel
• Perifer mononeuropati
• Encefalit
• Feber, hypo-/hyperglykemi eller elektrolytrubbning hos patient med tidigare stroke/TIA
• Hypoglykemi eller metabol störning
• Skov av demyeliniserande sjukdom
• Akut ögonsjukdom, temporalisarterit

Behandling

Handläggning vid behandling

Akutbehandling

• Larma ambulans för omedelbar transport till sjukhus.
• Säkerställ fri luftväg och adekvat andning.
• Följ vitalparametrar.
• Kontrollera glukos och behandla eventuell hypoglykemi.
• Sätt grov perifer venkateter och överväg att ge infusion Ringer-Acetat 1000 ml.

Snabbt genomförd revaskularisering och tidigt insatt sekundärprofylax är viktigt för prognosen och minskar risken för återinsjuknande, som kan vara så hög som > 10 % första veckan.

Skyndsam utredning

• Överväg att optimera riskfaktorer i väntan på utredning, se Stroke och TIA, uppföljning

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Symtomdebut < 1 dygn – remiss till akutmottagning med prio 1.
• Symtomdebut inom 2-3 veckor – akut remiss till specialiserad vård.
• Okänd tid för symtomdebut – akut kontakt med specialiserad vård.
• Oklara fynd – kontakt med specialiserad vård för ställningstagande till fortsatt utredning.

Komplikationer

• Risken för återinsjuknande efter stroke är i genomsnitt 5-10 % första året och därefter mindre än 5 % årligen.
• 5-10 % av patienterna som drabbas av TIA insjuknar i stroke inom 1-2 dagar.

Klinisk uppföljning

För uppföljning, se Stroke och TIA, uppföljning.

Patientinformation

Stroke, 1177

Relaterad information

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Stroke och TIA – tidiga insatser och vård, Nationellt system för kunskapsstyrning

Om innehållet

Publicerat: 2023-12-19
Giltigt till: 2026-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne