Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Vid symtomdebut < 1 dygn i telefontriage – kontakt med larmcentral
• Vid symtomdebut < 1 dygn hos patient som söker i primärvården – akut bedömning, kontakt med larmcentral och inledande omhändertagande
• Vid symtomdebut inom 1-6 dygn hos patient som söker i primärvården – akut bedömning och inledande omhändertagande
• Vid symtomdebut ≥ 7 dygn – bedömning och utredning

Specialiserad vård

• Akut handläggning och behandling vid symtomdebut < 7 dygn

Bakgrund

Rekommendationen behandlar akut omhändertagande vid misstänkt stroke eller TIA (transitorisk ischemisk attack).

Definition

• Stroke – akut påkommen fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar och där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär.
• TIA – akut påkommen övergående fokal störning av hjärnans eller retinans funktion där samtliga symtom är borta inom 24 timmar och där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär.

Epidemiologi

• Incidens för stroke – 250-300 fall per 100 000 invånare och år
• Incidens för TIA – 100 fall per 100 000 invånare och år
• Prevalens – 1000 av 100 000 invånare har tidigare haft stroke och lever med varierande grad och typ av funktionsnedsättning
• Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige och den vanligaste orsaken till förvärvad funktionsnedsättning hos vuxna

Etiologi

Ischemisk stroke utgör 85 % av fallen, varav:

• 25 % är storkärlssjuka – trombos i precerebrala artärer, till exempel karotisstenos
• 20 % är kardiella embolier – vanligen från förmaksflimmer, hos yngre förmaksseptumdefekt
• 20 % är småkärlssjuka – trombos i cerebrala artärer
• 5 % är specifika ovanliga diagnoser – till exempel dissektion eller vaskulit
• 30 % är okänt ursprung.

Intracerebrala blödningar utgör orsak i 10 % av fallen och subaraknoidalblödningar i 5 %.

Riskfaktorer

• Hög ålder
• Kardiella orsaker inklusive förmaksflimmer
• Rökning, riskbruk av alkohol
• Hypertoni
• Hyperlipidemi
• Diabetes
• Tidigare stroke eller TIA
• Fetma, ohälsosamma matvanor
• Otillräcklig fysisk aktivitet
• Psykosocial stress, depression
• Manligt kön
• Ärftlighet
• P-piller eller annan hormonbehandling
• Sömnapné
• Koagulationsrubbningar

Utredning

Symtom

Nytillkomna stroke- och TIA-symtom bör kunna härledas till ett kärlområde och oftast vara negativa (bortfall av funktion). En överlappning av symtom från karotis- och vertebralisområdena kan förekomma.

Karotis-området

• Halvsidig pares och/eller känselstörning
• Central facialispares, synfältsbortfall och monokulär blindhet
• Dysfasi, neglekt

Vertebrobasilaris-området

• Halv- eller dubbelsidig pares och/eller känselstörning
• Synfältsbortfall och dubbelseende
• Ataxi, yrsel med nystagmus
• Känselnedsättning i en ansiktshalva
• Svalgpares, tungpares
• Dysartri, dysfagi, heshet

Subaraknoidalblödning

• Urakut insättande huvud- och/nackvärk (så kallat åskknallsinsjuknande), kan gå över efter några timmar och följas av nytt häftigt insjuknande (kallas varningsblödning)
• Illamående, kräkning
• Vakenhetssänkning och nackstyvhet (ofta flera timmar efter insjuknandet)

Ökat intrakraniellt tryck

Större ischemi eller blödning ger ökat intrakraniellt tryck:

• tilltagande huvudvärk, desorientering, illamående, kräkningar (främst på morgonen), synpåverkan med obskurationer eller dubbelseende
• i senare skede medvetandepåverkan, oregelbundet andningsmönster, ensidigt vidgad ljusstel pupill.

Övergående symtom som medvetandeförlust, svimning, förvirring, yrsel och balansstörning kvalificerar inte för en diagnos av TIA om de uppträder isolerat och inte stöds av andra undersökningsfynd.

Anamnes

• Aktuella symtom
• Tidpunkt för debut, förlopp
• Skalltrauma
• Riskfaktorer

Status

• Allmäntillstånd – medvetandegrad
• Hjärta och halskärl – blåsljud, oregelbunden rytm
• Blodtryck
• Lungor
• Neurologstatus – sensorik, grov- och finmotorik, balans, reflexer
• Överväg EKG – bör tas vid icke-akut utredning

Handläggning vid utredning

• Vid symtomdebut < 1 dygn kontakta larmcentral omgående. Ge akutbehandling. Handläggningen får inte fördröja transporten till sjukhus.
• Vid symtomdebut inom 1-6 dygn eller patient med allmänpåverkan – kontakta larmcentral och ge akutbehandling.
• Vid symtomdebut ≥ 7 dygn utred patienten skyndsamt.

Utredning vid symtomdebut ≥ 7 dygn

• Provtagning
• DT skalle inom en vecka
• Långtids-EKG för att utesluta paroxysmalt förmaksflimmer
• Ultraljud duplex av karotisartärer inom en vecka (utom vid mer än en månad sedan symtomdebut då eventuell karotisstenos räknas som asymtomatisk)
• Ultraljud hjärta kan övervägas hos yngre patienter för att utesluta förmaksseptumdefekt
• Information om att körförbud gäller tills patienten är färdigutredd och förebyggande läkemedel är insatta vid TIA, i minst 3 månader efter stroke.

Laboratorieprover

• Vid akuta symtom – överväg CRP, glukos, temp för att utesluta möjliga differentialdiagnoser.
• Vid icke akuta symtom – överväg blodstatus, glukos, blodfetter, elektrolyter och njurfunktion.

Differentialdiagnoser

• Migrän med aura
• Subduralhematom
• Aortadissektion
• Tumör
• Epilepsi
• Akut perifer yrsel
• Perifer mononeuropati
• Encefalit
• Feber, hypo-/hyperglykemi eller elektrolytrubbning hos patient med tidigare stroke/TIA
• Hypoglykemi eller metabol störning
• Skov av demyeliniserande sjukdom
• Transitorisk global amnesi
• Akut ögonsjukdom, temporalisarterit

Behandling

Akutbehandling

• Säkerställ fri luftväg och adekvat andning.
• Följ vitalparametrar.
• Kontrollera glukos och behandla eventuell hypoglykemi.
• Sätt grov perifer venkateter och överväg att ge infusion Ringer-Acetat 1000 ml.

Snabbt genomförd revaskularisering och tidigt insatt sekundärprofylax är viktigt för prognosen och minskar risken för återinsjuknande, som kan vara så hög som > 10 % första veckan.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Nydebuterade symtom eller debut inom 6 dagar – remiss till akutmottagning
• Okänd tid för symtomdebut – akut kontakt med specialiserad vård

Komplikationer

• Risken för återinsjuknande efter stroke är i genomsnitt 5-10 % första året och därefter mindre än 5 % årligen.
• 5-10% av patienterna som drabbas av TIA insjuknar i stroke inom 1-2 dagar.

Klinisk uppföljning

För uppföljning gäller särskild rekommendation.

Patientinformation

Stroke, 1177

Relaterad information

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Stroke och TIA, Sveriges regioner i samverkan

Om innehållet

Publicerat: 2020-09-11
Giltigt till: 2023-09-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne