Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och utredning.
• Uppföljning i okomplicerade fall.

Gastroenterologisk mottagning

• Vidare utredning vid oklar diagnos.
• Risk för eller misstanke om fibros- eller cirrosutveckling.

Bakgrund

Denna rekommendation handlar om icke-alkoholrelaterad fettleversjukdom, non alcoholic fatty liver disease (NAFLD).

Definition

Fettleversjukdom, NAFLD, anses föreligga när inlagring av fett i levern (steatos) påvisas vid bilddiagnostik eller biopsi. Tillstånd med tillkomst av leverinflammation, fibros eller hepatocellulär degeneration kallas non alcoholic steatohepatitis, NASH. NASH kan progrediera till cirros. Graden av fibrosutveckling avgör prognosen.

För att kunna ställa diagnosen NAFLD krävs det att alkoholleversjukdom är utesluten.

Epidemiologi

Prevalensen av NAFLD i Sverige är okänd. Baserat på känd prevalens av fetma och diabetes i Sverige uppskattas förekomsten av NAFLD till 15–20 %. För patienter med typ-2-diabetes är prevalensen ännu högre.

Etiologi

NAFLD har en mycket stark koppling till det metabola syndromet. Patofysiologin är inte helt klarlagd men insulinresistens verkar spela stor roll. Steatos anses vara ett godartat och reversibelt tillstånd hos de flesta. Varför vissa individer utvecklar inflammation och tilltagande fibros, NASH, är inte klarlagt.

Riskfaktorer

• Typ-2-diabetes.
• Fetma.
• Hyperlipidemi.

Utredning

Symtom

• NAFLD ger sällan symtom.
• Trötthet kan förekomma vid utvecklad leversjukdom.
• Obehagskänsla i buken kan föreligga vid hepatomegali.

Anamnes

• Aktuella symtom.
• Tidigare och nuvarande sjukdomar.
• Aktuella och tidigare läkemedel, inklusive naturläkemedel.
• Alkoholkonsumtion.
• Annan orsak till leverpåverkan utifrån differentialdiagnoser.

Status

• Allmäntillstånd, längd, vikt och BMI.
• Hjärta, blodtryck.
• Bukstatus – leverpalpation (förstoring vanligt men ofta svårpalperad).
• Hud – inspektion (spider nevi, caput medusae, palmarerytem kan förekomma vid långt gången leversjukdom).

Handläggning vid utredning

NAFLD är den vanligaste orsaken till lätt–måttlig transaminasstegring och bör misstänkas vid förhöjda levervärden i kombination med metabolt syndrom. Vid utredning bör andra orsaker till leverpåverkan övervägas och utredas efter behov.

• Kontrollera om leverproverna och basala laboratorieprover.
• Uteslut alkoholleversjukdom.
• Komplettera med prover avseende relevanta differentialdiagnoser.
• Överväg bilddiagnostik (rekommenderas alltid vid förhöjt ALP).

Fynd som talar för alkoholleversjukdom:

• Dagligt alkoholintag över 30 gram (3 standardglas) för män eller 20 gram (2 standardglas) för kvinnor.
• Transaminasstegring med en kvot på ASAT/ALAT > 2.
• Förhöjda (ibland uttalat höga) GT och ALP.
• Förhöjt PEth.

Handläggning vid misstänkt NAFLD

Fynd som talar för NAFLD:

• Normala levervärden är vanligt.
• Lätt–måttligt förhöjda transaminaser, där ALAT är högre än ASAT.
• Lätt förhöjt GT och ALP. Även ferritin kan vara lätt–måttligt förhöjt.

Risken för att utveckla leverfibros och levercirros kan beräknas genom att använda ett score-verktyg. FIB-4 finns som svensk version och kan användas för patienter över 35 år.

FIB-4 score

Fortsatt handläggning inom specialiserad vård rekommenderas vid minst ett av följande fynd:

• FIB-4 > 1,3 hos patient 35-65 år.
• FIB-4 > 2,0 hos patient ≥ 65 år.
• Förhöjt bilirubin och PK samt lågt albumin och låga trombocyter (talar för utveckling av levercirros).

Laboratorieprover

• Hb, leukocyter, trombocyter.
• ASAT, ALAT, ALP, GT, bilirubin, PK, albumin.
• Glukos, lipider.
• PEth.

Var frikostig med screening för Hepatit B och C. Ta ytterligare prover utifrån differentialdiagnostiska överväganden.

Bilddiagnostik

Ultraljud kan användas för att påvisa leversteatos. Vid uttalad bukfetma kan DT eller MR vara aktuellt. Hos en patient med endast lätt förhöjda transaminaser, utan riskfaktorer för NAFLD och utan misstanke om annan leversjukdom, behöver ultraljud ej utföras rutinmässigt.

Differentialdiagnoser

Exempel på andra orsaker till leverpåverkan:

• Alkoholleversjukdom.
• Virushepatit, särskilt hepatit C.
• Malignitet.
• Autoimmun leversjukdom – hepatit, primär biliär cirros, primär skleroserande kolangit.
• Annan autoimmun sjukdom – tyreoideasjukdom, celiaki.
• Läkemedel – kortison, östrogen, tamoxifen, amiodaron, metotrexat, tetracykliner, valproat, naturläkemedel.
• Wilsons sjukdom.
• Hemokromatos.
• Nutritionsrelaterad – TPN (total parenteral nutrition), svält.

Behandling

Handläggning vid behandling

Det finns ingen känd behandling som säkert förbättrar själva leversjukdomen.

• Optimera behandling av eventuell diabetes, fetma, hyperlipidemi och hypertoni.
• Ge råd om hälsosam kost, gärna via dietist. Patienten bör undvika NAFLD-främjande komponenter som halvfabrikat och fruktosinnehållande livsmedel.
• Ge råd om ökad fysisk aktivitet. Både aerob och anaerob träning minskar steatos.
• Ge råd om viktnedgång vid övervikt eller fetma, minst 7–10 % är önskvärt.
• Överväg andra viktreducerande åtgärder om inte ändrade levnadsvanor räcker.

Statinbehandling kan användas vid hyperlipidemi och påverkar inte leversjukdomen.

Remissrutiner 

Remissindikation till gastroenterologmottagning

• Oklar diagnos.
• Resultat på score-verktyg som indikerar måttlig–hög risk för avancerad fibros.

Komplikationer

Ungefär 5 % av patienter med NAFLD utvecklar komplikationer i form av levercirros.

Klinisk uppföljning

Klinisk bedömning rekommenderas utifrån patientens samsjuklighet och riskfaktorer. Provtagning med ny beräkning i score-verktyg rekommenderas vart 3:e–5:e år om metabola riskfaktorer kvarstår.

Om innehållet

Publicerat: 2022-12-01
Giltigt till: 2025-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne