Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Initial utredning, behandling och uppföljning i de flesta fall.

Kirurgmottagning

• Oklar diagnos.
• Terapisvikt eller täta recidiv.

Bakgrund

Definition

Analfissur är en sårspricka i den distala delen av stolgången som ofta ger svår smärta och kan vara svårläkt. Efter > 6 veckor bedöms analfissuren som kronisk.

I 90 % av fallen är fissuren belägen rakt dorsalt (klockan 6), resterande 10 % rakt framåt (klockan 12). Vid avvikande lokal eller multipla fissurer bör annan orsak misstänkas.

Etiologi

• Förstoppning, diarré (nästan lika vanliga).
• Analt trauma av annan genes – anal penetration, anorektal kirurgi, förlossningstrauma.
• IBD (främst Crohns sjukdom).
• Ovanligare infektioner – exempelvis syfilis, tuberkulos.

Ofta (men inte alltid) föreligger samtidig kramp/spasm i ringmuskulaturen som sänker blodflödet till vävnaden och bidrar till att förhindra sårläkningen.

Utredning

Symtom

• Skärande smärta – vid defekation och ofta minuter till timmar efteråt.
• Molande smärta – ibland kvarstående (orsakad av analspasm).
• Ibland mindre röd blödning.
• Hudflik analt (portvaktstagg) – förekommer vid kronisk analfissur.
• Fistelgång (mynnar i yttre öppning eller i portvaktstaggen) – förekommer ibland och ger då periodvis svullnad och läckage av pus.

Anamnes

• Symtom – debut och förlopp, effekt av eventuell egenvård.
• Avföringsvanor – konsistens, frekvens.
• Läkemedel – särskilt immunsuppression.
• Andra sjukdomar – särskilt hiv, HPV-relaterad neoplasi, analcancer eller IBD (främst Crohns sjukdom).
• Hereditet – hud- och magtarmsjukdomar.
• Rökning.

Status

• Allmäntillstånd.
• Buk.
• Lymfkörtlar – palpation i ljumskarna.
• Inspektion analt, försök även luxera fram slemhinnan (utan glidslem).
• Per rektum (med glidslem) – bedöm tonus (kramp, spasm), palpation om möjligt.
• Proktoskopi – om möjligt efter lokalbedövning med gel, forcera inte vid smärta.

Fynd vid analfissur

• Fissur lokaliserad klockan 6 är vanligast (ibland 12), beror ofta på förstoppning. Annan lokalisation bör ge misstanke om annan orsak.
• Fissur kan vara svår att se med proktoskop.
• Kronisk analfissur ger ofta uppdrivna kanter vid fissuren och portvaktstagg.
• Ibland bildas fistelgång med mynning i portvaktstaggen, kan leda till svullnad och pus.

Handläggning vid utredning

Många patienter är svårundersökta trots lokalbedövande gel, då rekommenderas insättning av läkemedelsbehandling.

Misstänk och handlägg enligt riktlinje för analcancer eller tjock- och ändtarmscancer vid någon av följande:

• Klinisk stark misstanke om malignitet.
• Blod i avföringen.
• Oförändrade symtom efter behandling i 4 veckor.
• Anala symtom hos person i riskgrupp för analcancer.

Riskgrupp för analcancer

• Män som har sex med män.
• Personer som är hiv-positiva eller immunsupprimerade.
• Personer har eller har haft HPV-relaterad genital in situ eller invasiv neoplasi.

Differentialdiagnoser

• Hemorrojder – ofta smärtfri blödning, yttre kan ömma vid inflammation.
• Intersfinkterisk abscess – ibland pus, ibland feber.
• Malignitet.
• IBD (främst Crohns sjukdom).
• Veneriska sår – som herpes simplex, hiv, syfilis.
• Hudsjukdom – som psoriasis, eksem, lichen sclerosus.
• Proctalgia fugax – krampartad, kortvarig (max 30 minuter), återkommande ändtarmssmärta.

Behandling

Handläggning vid behandling

Ungefär hälften av alla akuta analfissurer läker med enbart egenvård. Sannolikt läker fler vid tidig samtidig läkemedelsbehandling. Hälften av alla kroniska fissurer läker med egenvård och läkemedelsbehandling.

Överväg därför trippelbehandling genom egenvård och lokal läkemedelsbehandling till alla patienter med analfissur:

• Tarmreglering. 
• Smärtlindrande.
• Muskelavslappnande och kärlvidgande.

Behandlingsmål är att minska smärtan, minska krampen samt öka blodflödet till vävnaden och därmed främja läkningen.

Informera patienten om vikten av att kontakta primärvården vid oförändrade symtom efter 4 veckor för fortsatt utredning.

Vid uttalade eller recidiverande besvär rekommenderas behandling via specialiserad vård.

Egenvård

• Tarmreglering rekommenderas.
• Varma sittbad i smärtlindrande syfte kan provas.
• Att ha fötterna på en fotpall vid toalettbesök kan underlätta defekationen.

Tarmreglering

Tarmreglering syftar till att uppnå formad och mjuk avföring för att bättre relaxera analsfinktrar samt uppnå mer effektiv defekation.

• Bulkmedel – finns receptfritt som psylliumfrö eller vitt loppfrö.
• Laxantia – kan övervägas som tillägg vid behov (exempelvis makrogol).
• Vätska – viktigt med adekvat mängd vid ökat fiberintag.
• Motion – kan underlätta tarmrörelserna.

Läkemedelsbehandling

Smärtlindrande

Lokalbedövning utan steroider, exempelvis Xylocain gel eller Instillagel rekommenderas. Kombinationspreparat (lokalbedövning med steroider) bör undvikas då långvarig behandling kan ge vävnadsatrofi och försämra läkningen.

Muskelavslappnande och kärlvidgande

Ett av följande preparat kan väljas. Behandling ges 2 gånger dagligen, vanligtvis i 6–8 veckor.

• Glyceryltrinitrat (Rectogesic).
• Diltiazem APL.

Båda har väldokumenterad effekt. Rectogesic ger ofta huvudvärk som kan påverka följsamheten.

Hemorrojder och fissurer – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation kirurgimottagning

• Oklar diagnos.
• Mycket uttalade besvär.
• Utebliven behandlingseffekt eller täta recidiv.
• Misstanke om samtidig fistel (inklusive fistel till portvaktstagg).

Remissinnehåll

• Symtom, anamnes, fynd.
• Eventuell läkemedelsbehandling.

Patientinformation

Analfissur – spricka i ändtarmsöppningen (1177.se)

Referenser

• Nationellt vårdprogram analcancer - RCC Kunskapsbanken (kunskapsbanken.cancercentrum.se) [2024-08-21]
• Anal fissure: Medical management (uptodate.com) [2024-08-21]

Om innehållet

Publicerat: 2024-08-22
Giltigt till: 2028-08-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne