Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och utredning av patient som söker i primärvården

Klinisk neuro-/fysiologi eller ÖNH-mottagning

• Utredning med nattlig andningsregistrering, NAR
• Vidareremittering av patient med patologiskt utfall till ÖNH- eller lungmottagning

ÖNH- eller lungmottagning

• Omhändertagande av patient med patologisk NAR

Bakgrund

Epidemiologi

Obstruktiv sömnapné (OSA) är en vanlig åkomma som till viss grad kan förekomma hos upp till 10 % av befolkningen. OSA finns i alla åldersgrupper, från nyfödda till vuxna.

Etiologi

OSA innebär återkommande andningsuppehåll då övre luftvägarna täpps till under sömn. Obstruktionen sker vid bakre delen av tungan, mjuka gommen eller epiglottis. Övervikt, tonsillhypertrofi och/eller kraniofaciala avvikelser kan göra övre luftvägarna trånga. Dagtid kompenseras detta av faryngeala dilatatormuskler, men under sömn kan de övre luftvägarna kollapsa.

OSA är ett potentiellt allvarligt kroniskt tillstånd med ett ofta progredierande förlopp och sänkt livskvalitet.

Samsjuklighet

• Kardiovaskulär sjuklighet, främst arteriell hypertoni
• Metabolt syndrom
• KOL
• Obesitas-hypoventilation (otillräcklig ventilationsförmåga på grund av fettvävnad kring buken och mellangärdet)

Utredning

Symtom

Symtom nattetid

• Bevittnad snarkning och andningsuppehåll – av sängpartner eller omgivning
• Nattlig dyspné – kippar efter andan under natten
• Sömnstörning – insomningsproblem, uppsplittrad sömn, minskad sömntid
• Nokturi
• Nattsvettningar
• Muntorrhet, ont i svalget på morgonen

Symtom dagtid

• Vaknar dåligt utsövd
• Morgonhuvudvärk
• Ökad dagtrötthet och sömnighet utan annan förklaring
• Kognitiv påverkan med koncentrations- och minnesproblem, irritabilitet
• Minskad libido

Anamnes

• Nattsymtom – bevittnade apnéer, högljudda snarkningar
• Luftvägar – nästäppa, luftvägssjukdom
• Andra sjukdomar – hypertoni, diabetes, hjärt- och kärlsjukdom, psykisk sjukdom
• Levnadsvanor – rökning, alkohol, droger, viktutveckling över tid
• Läkemedel – sedativa, smärtstillande, psykofarmaka
• Arbete – yrkeschaufför eller annat säkerhetskrävande yrke (kan behöva sjukskrivning under utredning)
• Dagtrötthet – risk att somna dagtid, gradering kan göras via exempelvis Epworths sömnighetsskala, ESS

Status

• Allmäntillstånd – längd, vikt, BMI, midjemått
• Hjärta och blodtryck – hypertoni
• Lungor
• Främre rinoskopi – polyper
• Mun och svalg – tonsillstorlek, tandstatus, protes

Handläggning vid utredning

Vid klinisk misstanke om OSA rekommenderas undersökning med nattlig andningsregistrering för sömnapné (remiss till sömnmedicinsk mottagning).

Patienten bör informeras om att patienten vid patologiskt utfall kommer att vidareremitteras till ÖNH- eller lungmottagning.

Vid normal undersökning bör ytterligare utredning övervägas. Vid svårbehandlad hypertoni bör högt nattligt blodtryck övervägas och utredas (24 timmars blodtrycksmätning).

Laboratorieprover

Inga specifika blodprover finns som stärker misstanke på sömnapné. Överväg provtagning gällande samsjuklighet som blodsocker, lipider, tyreoidea- och njurfunktion. Överväg andra prover för att utesluta metabolt syndrom.

Vid misstänkt obesitas hypoventilationssyndrom krävs arteriell blodgas under dagtid.

Undersökningar

Nattlig andningsregistrering mäter luftflöde, andningsrörelser, pulsoximetri och kroppsläge. Genom Apné-Hypopnéindex (AHI) beräknas antalet andningsuppehåll (med minst 10 sekunders varaktighet) per timme. AHI värde ger enbart ett mått gällande frekvens av andningsstörningar.

• AHI < 5 är normalt
• AHI 5-14 motsvarar lindrig sömnapné
• AHI 15-30 motsvarar måttlig sömnapné
• AHI > 30 motsvarar uttalad sömnapné

Svårighetsgraden av sömnapné bedöms genom sammanvägning av följande faktorer:

• AHI
• graden av nattlig hypoxi (medelmättnad, lägsta mättnad, tiden med SaO2 <90%)
• graden av dagsömnighet och övriga symptom
• hur välkontrollerade samsjukligheter som hypertoni, hyperlipidemi eller diabetes är.

Differentialdiagnoser

• Cheyne-Stokes andning med tysta apnéer, ses vid svår hjärtsvikt eller cerebrovaskulär sjukdom (behöver sällan behandlas)
• Hypotyreos
• Morfinbehandlad smärtproblematik (även smärtplåster)
• Sömnighetsgivande sjukdomar som fetma, andra metabola sjukdomar, PLM (periodic limb movement), depression och narkolepsi
• Habituell snarkning utan OSA

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandlingen vid diagnostiserad OSA syftar till att förbättra livskvaliteten och minska risken för komplikationer. Eventuell behandling initieras av sömnapnékompetent läkare.

• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) – vid måttlig till uttalad OSA
• Apnéskena – vid mild till måttlig OSA, utprovning av tandläkare
• Kirurgisk behandling – vid relevant tonsillhypertrofi
• Viktreduktion – vid obesitas, en viktig del i behandlingsplanen oavsett graden av sömnapné 

Körkort

Obehandlad OSA i kombination med dagsömnighet kan vara ett hinder för körkortsinnehav. I Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort (TSFS 2010:125), kapitel 11, framgår vad som gäller vid sömn- och vakenhetsstörningar.

Levnadsvanor

• Viktreduktion kan ha effekt vid övervikt eller fetma, cirka 10 % av patienter med OSA är dock normalviktiga
• Rökstopp
• Minskat alkoholintag

Kirurgisk behandling

Vidgning av övre luftvägarna vid andningshinder (tonsillhypertrofi) kan i utvalda fall vara ett behandlingsalternativ.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Anamnestisk misstanke om OSA – remiss till NAR
• Misstanke om att redan genomförd NAR ej blivit optimalt utförd – remiss till ny NAR
• Fortsatt misstanke om ÖNH-orsakade besvär trots neg NAR – remiss till ÖNH-mottagning

Remissinstanser för NAR

• Malmö, Lund, Trelleborg – klinisk neurofysiologi SUS samt Specialistläkarna i Lund
• Helsingborg, Ängelholm, Kristianstad – klinisk fysiologi (i samarbete med ÖNH-klinik)
• Ystad – ÖNH-klinik

Remissinnehåll

Symtom, statusfynd och anamnes, särskilt grad av dagtrötthet. För prioritering ange även:

• säkerhetsklassat arbete som yrkeschaufför, trafikledare eller liknande
• sjukskrivning eller rehabiliteringsproblem på grund av misstänkt OSA
• sömnighetsrelaterat trafiktillbud
• remiss från obesitaskirurg inför planerad obesitaskirurgi
• svårbehandlad hjärtsjukdom där OSA misstänks förvärra tillståndet
• allvarlig psykisk störning där OSA misstänks förvärra situationen
• demensutredning, framför allt hos yngre, där OSA misstänks ligga bakom en del av problematiken.

Sjukskrivning

• Sjukskrivning kan i undantagsfall vara aktuell i väntan på utredning eller behandling om patienten exempelvis på grund av trötthet riskerar att råka ut för trafik- eller arbetsplatsolyckor.
• Ett obehandlat symtomgivande sömnapnésyndrom kan utgöra hinder för att köra fordon.

Obstruktiv sömnapné, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen

Komplikationer

Ökad risk föreligger för:

• översjuklighet och/eller överdödlighet i hjärt-kärlsjukdom och preeklampsi
• motortrafikolyckor
• svårigheter vid generell anestesi.

Klinisk uppföljning

• Symtomutvärdering av dagtrötthet, förslagsvis med frågeformulär ESS (Epworth Sleepiness Scale)
• Uppföljning av CPAP-behandling via förskrivande enhet
• Uppföljning av behandling med apnéskena via tandläkare och utredande sömnmottagning
• Uppföljning efter kirurgi i övre andningsvägar via opererande enhet

Patientinformation

Obstruktiv sömnapné, 1177

Relaterad information

Obstruktiv sömnapné – vårdprogram, Region Skåne

Om innehållet

Publicerat: 2021-03-04
Giltigt till: 2024-03-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne