Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning, utredning och behandling

Akutmottagning

• Pneumoni med allmänpåverkan eller komplikationer

Bakgrund

För akut KOL-exacerbation och pneumoni hos barn gäller särskilda rekommendationer.

Epidemiologi

Incidensen av samhällsförvärvad pneumoni är omkring 1% och ökar 3–4 gånger vid hög ålder. Pneumoni kräver sjukhusvård hos cirka 20–40% av patienterna.

Etiologi

Bakterier orsakar majoriteten av pneumonier hos vuxna och de allvarligaste infektionerna. Även virus kan orsaka pneumoni och blandinfektioner är vanliga.

Virusorsakad pneumoni

Viruspneumoni förekommer. De virus som oftast ses vid sjukvårdskrävande pneumoni är rhinovirus, RS- och metapneumovirus, samt influensa och SARS CoV-2 som kan ge svår pneumoni.

Bakteriell pneumoni

• Pneumokocker är den dominerande orsaken och har högst mortalitet.
• Hemofilus influenzae kan förekomma vid samtidig KOL-exacerbation.
• Stafylococcus aureus kan orsaka lunginflammation efter influensa.
• Andra agens orsakar främst pneumoni hos svårt sjuka patienter.

Atypisk pneumoni

• Mykoplasma ses främst hos personer under 50 år, och är huvudsakligen självläkande.
• Chlamydophila pneumoniae (också kallat TWAR) drabbar oftast tonåringar och unga vuxna och är självläkande. 
• Bordetella pertussis (kikhosta), Legionella pneumofilia och Chlamydophila psittaci (ortnitos) är ovanliga orsaker till atypisk pneumoni. 

Riskfaktorer

Följande tillstånd medför en högre risk att både insjukna i pneumoni och drabbas av ett allvarligare förlopp:

• hög ålder
• rökning
• KOL
• astma
• aspleni – avsaknad av eller ej fungerande mjälte
• immunbrist eller immunsuppression av annan orsak.

Utredning

Symtom

• Feber.
• Hosta.
• Dyspné, andfåddhet.
• Andningskorrelerad bröstsmärta.
• Takykardi.
• Allmänpåverkan.

Vid pneumokocksepsis kan luftvägssymtom saknas initialt. Förvirring, buksmärta, diarré och kräkningar kan förekomma.

Feber och luftvägssymtom föreligger inte alltid initialt vid pneumoni hos äldre.

Atypisk pneumoni

• Mykoplasma-pneumoni har ett långsammare förlopp med huvudvärk, trötthet, låggradig feber och långdragen torrhosta.
• Legionella och ornitos ger svårare symtom med feber, allmänpåverkan, huvudvärk och förvirring.

Anamnes

• Rökning, aktuell eller tidigare.
• Immunsuppression.
• Utlandsvistelse.
• Luftvägsinfektioner i omgivningen.
• Kontakt med fåglar, eller bad i bubbelpool.

Status

• Allmäntillstånd – temp, medvetandegrad, konfusion.
• Lungor – förhöjd andningsfrekvens, fokal dämpning, nedsatta andningsljud, rassel eller ronki.
• Saturation.
• Blodtryck, puls och perifer cirkulation.

Handläggning vid utredning

• Pneumoni karaktäriseras av allmänpåverkan, feber, takypné och fokala fynd vid auskultation.
• Allvarlighetsbedömning med hjälp av CRB-65 kan vid penumoni ge stöd i val av vårdnivå.
• Att differentiera bakteriell och virusorsakad pneumoni utifrån status är inte möjligt, CRP kan ge en viss vägledning.

Allvarlighetsbedömning enligt CRB-65

Confusion-Respiration-Blood pressure >65 år:

• konfusion ger 1 poäng
• andningsfrekvens >30 ger 1 poäng
• blodtryck <90 ger 1 poäng
• ålder >65 ger 1 poäng.

CRB 0-1 kan som regel behandlas i öppenvård med uppföljning, CRB 2 och uppåt motiverar ofta sjukhusvård, men klinisk bedömning är viktigast.

Laboratorieprover

Överväg CRP om bilden inte är typisk för bakteriell pneumoni.

• CRP >100 mg/L med typiska symtom eller fynd talar för bakteriell pneumoni.
• CRP <20 mg/L efter >24 timmar utesluter med hög sannolikhet pneumoni.
• Symtom i >1 vecka + CRP >50 kan tala för bakteriell pneumoni.

Bilddiagnostik

Vid oklarhet kring diagnos kan lungröntgen övervägas.

Differentialdiagnoser

• Akut bronkit är vanligast och kännetecknas av opåverkad patient med besvärande hosta, med eller utan upphostningar och spridda, liksidiga biljud.

Andra differentialdiagnoser till pneumoni är:

• Pleurit
• Lungemboli
• Lungödem
• Sepsis
• Pertussis
• Tuberkulos
• Vaskulit
• Malignitet

Behandling

Handläggning vid behandling

• Vid tecken till allvarlig infektion, handlägg enligt rekommendation för sepsis.
• Ge råd om och stöd för rökstopp vid behov.

Förebyggande åtgärder

Pneumokockvaccination

Pneumokockvaccination ger ett relativt bra skydd mot allvarlig, invasiv pneumokocksjukdom medan skyddseffekten mot pneumokockpneumoni är lägre.

Det finns två sorters pneumokockvaccin: konjugerat pneumokockvaccin (PCV) och polysackaridvaccin (PPV). Vaccination med PCV (Apexxnar) ges främst inom specialiserad vård.

Patienter i följande grupper har ökad risk för pneumokocksjukdom och rekommenderas pneumokockvaccination med PPV23 (Pneumovax):

• Personer som är 65 år eller äldre
• kronisk hjärtsjukdom
• kronisk lungsjukdom (KOL, svår astma, lungfibros, bronkiektasier)
• annat tillstånd som ger nedsatt lungfunktion (BMI >40, neuromuskulär sjukdom)
• kronisk leversjukdom
• kronisk njursvikt
• diabetes mellitus
• personer som har haft invasiv pneumokockinfektion
• personer som röker
• personer med alkohol- eller narkotikaberoende
• svetsare

Patienter i följande grupper har mycket hög risk för pneumokocksjukdom och rekommenderas vaccination via infektionsmottagning med både PCV och PPV23:

• Splenektomerade
• Likvorläckage/skallbasfraktur
• Cochleaimplantat
• Nefrotiskt syndrom
• Cystisk fibros
• Vissa med kraftigt nedsatt immunförsvar

Påfyllnadsdos med PPV23 (Pneumovax) rekommenderas vart 5:e år eftersom skyddet minskar med tiden.

Pneumokockvaccination av riskgrupper (skane.se)

Läkemedelsbehandling

• Vid bakteriell pneumoni ge penicillin V tablett 1 g, 1 x 3 i 7 dagar.
• Vid pneumoni hos patient med KOL överväg att ge amoxicillin. 
• Vid penicillinallergi eller terapisvikt ge doxycyklin tablett 100 mg, 2 x 1 i 1–3 dagar, därefter 1 x 1, totalt 7 dagar.

Vid penicillinallergi kan även klindamycin (300 mg x 3 i 7 dagar) eller roxitromycin (150 mg x 2 i 7 dagar) användas.

Mykoplasma är oftast självläkande och behöver sällan behandlas.

Pneumoni, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Akutmottagning – pneumoni med allmänpåverkan eller komplikationer

Sjukskrivning

Vanlig sjukskrivningstid är 1–2 veckor varierande med pneumonins svårighetsgrad, vid komplicerande bakomliggande sjukdom ibland upp till en månad.

Pneumoni, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen

Komplikationer

• Svår infektion kan utvecklas till ARDS och sepsis.
• Pleuravätska kan orsaka kvarstående feber, dyspné och smärta. 
• Obstruktivitet kan ses i efterförloppet.
• Kardiella besvär som hjärtsvikt och förmaksflimmer förekommer främst hos äldre.
• Lungabscess och empyem är ovanliga komplikationer.

Klinisk uppföljning

• Uppföljning efter 6–8 veckor rekommenderas till patienter som röker eller haft en allvarligare pneumoni. 
• Lungröntgenkontroll efter 6–8 veckor övervägs vid komplicerat förlopp, kvarvarande symtom samt för nuvarande eller tidigare rökare >40 år. 
• Överväg utredning av astma eller KOL vid anamnes på obstruktivitet.

Patientinformation

Lunginflammation, 1177

Om innehållet

Publicerat: 2021-03-29
Giltigt till: 2024-02-29
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne