Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning och behandling i de flesta fall

Specialiserad vård

• Komplicerad bältros

Bakgrund

Epidemiologi

Ungefär 20 % av befolkningen drabbas någon gång av bältros. Sjukdomen och dess komplikationer är vanligare hos äldre och hos personer med nedsatt immunsvar. Enstaka personer får bältros upprepade gånger under livet. Av alla med bältros får 10–20 % postherpetisk neuralgi, incidensen ökar med åldern.

Etiologi

Bältros orsakas av varicella zoster-virus. Första gången en person infekteras med varicella zoster-virus ger det vattkoppor. Därefter finns viruset vilande kvar i kroppens sensoriska nervceller. Det specifika immunförsvaret försämras med åldern, av annan immunsupprimerande sjukdom eller viss medicinering. Bältros uppkommer när viruset reaktiveras och angriper en nervrot/dermatom. Bältros kan uppkomma när som helst i livet, men incidensen ökar stadigt från 50 års ålder.
 
Generaliserad herpes zoster med blåsor som sprider sig generellt på kroppen och ibland till inre organ är en allvarlig komplikation hos patienter med grav immunbrist. Till exempel efter cytostatikabehandlingar.
 
Bältros är inte luftburet, men kan smitta via direktkontakt med sårvätska från blåsorna. När blåsorna läker (blir skorviga) är smittrisken obetydlig.
 
En person med bältros smittar endast personer som inte har haft vattkoppor. Dessa personer insjuknar då i vattkoppor och inte i bältros.

Riskfaktorer

Ålder och immunsuppression är riskfaktorer för bältros och dess komplikationer.

Utredning

Symtom

Symtom vid bältros:

• Grupper av vätskefyllda blåsor på rodnad bas på ena sidan av kroppen, ofta bålen.
• Smärtdebut (obehag, värk, stickningar) någon till några dagar innan blåsorna blir synliga.
• Ibland feber innan debut av blåsor.

Det kan ta flera veckor från symtomdebut tills huden har läkt.
 
Symtom vid komplicerad bältros:

• allmänpåverkan
• akut svår smärta
• generaliserad bältros (spridda blåsor utanför primärt drabbat hudområde)
• CNS-engagemang (myelit, radikulit, meningit, encefalit, cerebellit)
• bältros hos immunosupprimerade patienter
• kranialnervspåverkan.

Exempel på kranialnervspåverkan är

• zoster oftalmicus: utslag i pannan, övre delen av kinden eller på nästippen, ger en ökad risk för ögonengagemang, (se separat rekommendation, Herpes zoster oftalmicus)
• zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome): blåsor på ytteröra, i hörselgång eller gom och akut perifer facialispares, ibland hörselnedsättning och yrsel.

CNS-engagemang och kranialnervspåverkan kan förekomma utan tydlig blåsbildning.

Handläggning vid utredning

Klinisk bild räcker oftast för diagnos. Tänk på hiv hos patient som är yngre än 65 år.
 
Återkommande bältros eller spridd bältros kan bero på immunbrist eller immunsupprimerande sjukdom och bör utredas.

Laboratorieprover

I oklara fall kan blåsbottenskrap för att påvisa varicella-zostervirus vara aktuellt att ta.

Behandling

Handläggning vid behandling

De flesta patienter med bältros sköts inom primärvården.
 
Komplicerad bältros (se under symtom) bör handläggas i samråd med specialiserad vård.

Förebyggande åtgärder

Det finns två godkända vacciner, Zostavax och Shingrix, mot herpes zoster och dess komplikation postherpetisk neuralgi. Zostavax ges som engångsdos medan Shingrix rekommenderas i två doser med två månaders intervall.
 
Zostavax är ett levande försvagat vaccin och innehåller samma virusstam som vattkoppsvaccinet men i betydligt större mängd. Vaccinet är kontraindicerat för immunsupprimerande personer och vid graviditet. Graviditet ska undvikas minst en månad efter vaccination. Inga rekommendationer om påfyllnadsdos finns. Vaccinet ingår inte i högkostnadsskyddet utan måste bekostas av patienten. Zostavax kan övervägas efter en individuell bedömning till personer mellan 60 och 80 år vid avsaknad av kontraindikationer.
 
Kliniska studier har visat att vaccination minskade incidensen av bältros med 65 % hos personer 60–69 år och postherpetisk neuralgi med 67 %. Skyddseffekten mot herpes zoster minskade med ökande ålder (38 % i åldersgruppen över 70 år), medan effekt mot postherpetisk neuralgi inte visade någon åldersskillnad.
 
Shingrix är ett avdödat vaccin som godkändes 2018, men inte finns tillgängligt för receptförskrivning eller upphandling för primärvård i regionerna. Kliniska studier på immunkompetenta personer har visat att vaccination minskade incidensen av bältros med över 96 % hos personer 50–69 år och med över 91 % hos personer över 70 år. Effekten mot postherpetisk neuralgi var 91 % respektive 89 %.

Läkemedelsbehandling

Okomplicerad bältros

Antiviral behandling minskar den akuta smärtan och förkortar tiden till utläkning. Personer över 50 år bör få antiviral behandling snarast möjligt och senast inom 72 timmar från debuten av hudutslag.
 
Behandla med antiviralt läkemedel enligt regional rutin.

• Dosering vid behandling av vuxna – T Valaciklovir 1 g x 3 i 7 dagar
• Nedsatt njurfunktion – kontakta infektionsläkare för råd om dossänkning (GFR < 50 ml/L)

Personer <50 år behöver sällan antiviral behandling eftersom kvarstående postherpetisk neuralgi är sällsynt och sjukdomsförloppet förkortas endast obetydligt.

Smärtlindring vid okomplicerad bältros:

• Ge i första hand paracetamol.
• Vid postherpetisk neuralgi finns ofta behov av annan smärtlindring, som vid långvarig neuropatisk smärta.

Komplicerad bältros

Komplicerad bältros (se under symtom) bör alltid behandlas, oavsett patientens ålder eller duration över 72 timmar.

Zoster oftalmicus bör handläggas i samråd med ögonläkare, se separat rekommendation.

Herpesvirusinfektioner, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Herpesvirusinfektion i munhålan, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner

Remissindikation

• Zoster oftalmicus – se separat rekommendation
• Zoster oticus – akutremiss till ÖNH
• Övrig komplicerad bältros – akutremiss till infektionsklinik

Sjukskrivning

Herpesinfektioner, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen

Komplikationer

Komplikationer som kan uppkomma är

• sekundära hudinfektioner med stafylokocker eller streptokocker
• postherpetisk neuralgi, det vill säga kvarstående neuralgisk smärta mer än 90 dagar 

Patientinformation

Bältros, 1177

Relaterad information

Vaccin mot bältros (herpes zoster), Folkhälsomyndigheten

Behandling vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner, Referensgruppen för antiviral terapi

Om innehållet

Publicerat: 2023-02-16
Giltigt till: 2026-02-28
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne