Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Utredning och behandling av flertalet bensår

Specialiserad vård

• Kärlkirurgmottagning – arteriella, venös-arteriella och venösa sår
• Diabetesfotmottagning – fotsår vid diabetes
• Hudmottagning – svårläkta sår eller oklar diagnos
• Ortopedmottagning – vid behov av sårrevidering

Bakgrund

Den här rekommendationen avser att ge stöd i utredning och viss behandling av bensår och fotsår. Särskilda rekommendationer finns för fotkomplikation vid typ 2-diabetes, perifer arteriell sjukdom och venös insufficiens.

Definition

Ett svårläkt bensår definieras som ett sår nedanför knänivå som inte läkt eller förväntas läka på 6 veckor.

Epidemiologi

Cirka 2 % av befolkningen får någon gång under livet ett bensår. Venös insufficiens är den vanligaste orsaken, följt av arteriell insufficiens.

Etiologi

Bensår kan ha många olika bakomliggande orsaker, exempelvis:

• venöst sår – nedsatt funktion i venklaffar vid varicer eller genomgången djup ventrombos, venstas vid övervikt eller hjärtsvikt
• arteriellt sår – ateroskleros
• venös-arteriellt sår – kombination av orsaker till venöst och arteriellt sår
• diabetesfotsår – neuropati och/eller angiopati
• trycksår – lokalt nedsatt genomblödning av vävnaden vid yttre tryck, ofta vid immobilisering
• inflammatoriskt sår vid småkärlssjukdom – vaskulit, pyoderma gangränosum
• icke-inflammatoriskt sår vid småkärlssjukdom – hypertoni (hypertensivt sår)
• hydrostatiskt sår – lokalt sårödem efter trauma som ger försämrad läkning
• sår vid tumör – basaliom, skivepitelcancer, hudmelanom.

Riskfaktorer

• Hög ålder
• Nedsatt rörlighet
• Malnutrition
• Rökning
• Övervikt
• Bakomliggande sjukdom

Utredning

Anamnes

• Symtom – särskilt smärta, klåda (gärna smärtanalys).
• Sårdebut och förlopp – smygande eller plötslig debut, trauma som orsak.
• Tidigare bensår eller kärlkirurgisk åtgärd.
• Riskfaktorer.
• Hereditet – varicer, bensår.
• Andra sjukdomar – inklusive varicer, djup ventrombos, unilateral bensvullnad vid graviditet.
• Läkemedel.

Status

• Allmäntillstånd.
• Omgivande hud – kall/varm, rodnad/blek, fuktig/torr/glansig, pigmentering, behåring.
• Sår – lokalisation, utseende, sekretion, lukt, storlek (höjd, bredd och djup där såret är som störst).
• Underben och fot – konsistensökning, ödem, varicer, eksem.
• Blodtryck.
• Perifera pulsar.
• Dopplerundersökning med ankel-/armtrycksindex.

Fynd vid venösa sår

• Symtom – tyngdkänsla i benen kvällstid, mindre smärta vid högläge.
• Sårlokalisation – ofta medialt i malleolhöjd.
• Sårstatus – ofta ganska stort och fibrinbelagt (svarta nekroser ses endast vid arteriell komponent).
• Övriga fynd – pittingödem, pigmentering runt ankel, lipodermatoskleros, atrophie blanche, eksem.

Fynd vid arteriella sår

• Symtom – ofta intensiv smärta, främst nattetid, förvärras i högläge.
• Sårlokalisation – ofta fotrygg eller tår.
• Sårstatus – ofta multipla, djupa, med svarta nekroser, ibland exponering av senor.
• Övriga fynd – perifer blekhet och kyla, avsaknad av fotpulsar, sänkt ankel-/armtrycksindex.

Fynd vid diabetessår

• Symtom – neuropati som är motorisk (svaghet, felställning), sensorisk (nedsatt känsel, smärta) eller autonom (nedsatt svettning). Svår smärta vid ischemiskt sår.
• Sårlokalisation – ofta perifert beläget över benutskott eller under fot (trycksår), på tå eller laterala fotranden (arteriell insufficiens).
• Sårstatus – ofta runt, djupt, utstansat med underminerad kant och omgivande förhårdnad.
• Övriga fynd – avsaknad av fotpulsar (angiopati), fotdeformitet.

Fynd vid trycksår

• Symtom – ofta smärta.
• Sårlokalisation – över benutskott, som på häl, tåled eller malleol.
• Sårstatus – rodnad som inte bleknar vid tryck (kategori 1), ytlig erosion eller blåsa (kategori 2), sår ner till fascia (kategori 3), djupt sår som penetrerar ner till ben (kategori 4).

Fynd vid småkärlssjuka

• Symtom – ofta oproportionerlig smärta.
• Sårlokalisation – variabel, men ofta på underben.
• Vaskulit – ofta petekier, palpabel purpura (hagelskottsliknande nekroser), eventuell blåsbildning som övergår till små mörka sår.
• Pyoderma gangränosum – ofta enstaka (ibland flera) papel, pustel eller blåsa som snabbt progredierar till ett nekrotiskt sår med gulsmetig botten och violett kant med ärr som liknar skrynklat papper.
• Hypertensivt sår – ofta en blåviolett fläck som plötsligt övergår i en oregelbunden djup nekros med fibrinbelagd sårbotten och violett kant, ibland med exponering av senor. Ibland uppstår flera småsår omkring.

Handläggning vid utredning

Gör en preliminär bedömning av etiologi utifrån anamnes och status och överväg:

• provtagning – särskilt vid misstänkt diabetes, anemi, infektion eller inflammation
• hudbiopsi – vid svårläkt sår, misstänkt småkärlssjuka eller tumör
• tåtrycksmätning – vid diabetes eller kronisk njursjukdom
• ultraljud av vener – vid misstänkt venösa sår
• bilddiagnostik – vid misstänkt osteit
• kontakt med specialiserad vård – vid oklar etiologi, kritisk ischemi, reumatiskt sår eller varicer.

Laboratorieprover

• Akutprov som SR, CRP, Hb och glukos kan övervägas i samband med sårbedömning.
• Sårodling (inklusive MRSA) rekommenderas endast före eventuell antibiotikabehandling vid misstänkt djupare eller spridd infektion.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Behandling ges utifrån individuella behov och förutsättningar.
• Kontinuitet och samarbete i lokalt sårteam (läkare, sjuksköterska, undersköterska och patient) är viktigt för god behandlingseffekt.
• Sårläkning bör utvärderas och dokumenteras fortlöpande.
• Svårläkta sår kan behöva bedömas och behandlas av multidisciplinära team.

Behandlingsstrategi

• Åtgärda bakomliggande orsak om möjligt.
• Optimera behandling vid eventuell samsjuklighet.
• Optimera levnadsvanor – näringsrik kost, fysisk aktivitet, rökstopp, bättre sömn.
• Påbörja sårbehandling och sätt långsiktigt behandlingsmål.
• Eliminera läkningshämmande faktorer – ödem, infektion, eksem, smärta och tryck.
• Samråd med specialiserad vård vid behov.

Sårbehandling

Såret behandlas utifrån misstänkt bakomliggande orsak och aktuellt sårstatus:

• gul fibrinbeläggning – manuell upprensning, ocklusiv och fuktig omläggning
• svart torr nekros – torr omläggning, borttagning enbart om sårläkning hindras
• svart fuktig nekros – revidering, aseptisk uttorkande omläggning
• maceration av omgivande hud – hudskyddsmedel runt sårkanter, extra absorberande förband, optimering av kompressionsbehandling
• hypergranulation – behandling med yttre tryck eller steroidkräm.

Överväg smärtstillande inför såromläggning.

Behandling vid ödem

Ödem är vanligaste orsaken till dålig läkning och bör alltid åtgärdas, via kompressionsbehandling och/eller kirurgi. Kirurgin är kurativ vid ytlig venös insufficiens. Diuretika är enbart indicerat vid kardiellt betingade bilaterala ödem.

Kompressionsbehandling styrs av patientens rörlighet och ankel-/armtrycksindex (kontraindicerat om < 0,5):

• flerkomponentsbandage eller långsträcks-/kortsträcksbinda med polstring
• kompressionsstrumpa klass II-III, i vissa fall klass I
• pumpstövel – som komplement till kompressionsstrumpa.

Behandling vid infektion

Kolonisering med olika bakterier finns alltid och ska inte antibiotikabehandlas. Under sårläkning är ett inflammatoriskt svar med viss svullnad, rodnad och sekretion normalt. Tecken på bakteriell infektion är:

• nytillkommen, ökad eller förändrad smärta
• ökad sekretion med illaluktande sårvätska
• ökad rodnad och ödem runt såret
• grönfärgad sekretion med syrlig doft (misstänkt pseudomonas).

Under en begränsad tid rekommenderas i första hand:

• tätare omläggningar
• mekanisk sårrevision
• antiseptiska lösningar
• antimikrobiella förband.

Vid erysipelas, allmänpåverkan eller feber är sårodling och antibiotikabehandling indicerat:

• vid streptokocker – tablett penicillin V 1 g x 3 i 10 dagar
• vid stafylokocker – tablett flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar
• vid penicillinallergi – tablett klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar.

Beakta att dos eller dosintervall kan behöva justeras utifrån vikt eller njurfunktion. Vid utebliven förbättring inom 3 dygn rekommenderas kontakt med specialiserad vård. Se särskild rekommendation vid diabetiska fotsår.

Behandling vid eksem

Steroidkräm (grupp II-III) rekommenderas i samband med omläggningen tills eksemet är läkt och därefter nedtrappning. Mjukgörande kräm rekommenderas förebyggande mot torr hud.

Behandling vid sårsmärta

Vid smärta kan läkningen försämras genom en sympatikusmedierad kärlsammandragning. Detta kan motverkas genom:

• hydrogel under förbandet
• lokalanestetika under såromläggning
• morfinlösning (1 mg/ml) i absorberande förband
• peroral analgetika i adekvata doser.

Behandling vid trycksår

Vid trycksår rekommenderas avlastning av såret, täta inspektioner och sårbehandling utifrån sårstatus. Hjälpmedel kan vid behov provas ut via arbetsterapeut eller ortopedtekniker.

Remissrutiner 

Remissindikation

• Klinisk fysiologi – vid behov av kompletterande dopplerundersökning, tåtryckmätning eller ultraljud av vener
• Kärlkirurgmottagning – arteriella, venös-arteriella och venösa sår
• Diabetesfotmottagning – fotsår vid diabetes
• Hudmottagning – svårläkta sår eller oklar diagnos
• Ortopedmottagning – vid behov av sårrevidering

Komplikationer

• Nedsatt livskvalitet – på grund av smärta, täta omläggningar och social isolering
• Kontaktallergi – mot linda, förband eller lokalt behandlingspreparat
• Djupare infektion – i skelett, led eller sena
• Gangrän – med långvarig behandling och ibland amputation
• Sepsis – ibland intensivvårdskrävande

Klinisk uppföljning

Efter venöst bensår

Fortsatta kontroller beror på om underliggande venös insufficiens kunnat åtgärdas eller ej:

• botande kirurgi – ingen uppföljning behövs
• ej botande kirurgi – fortsatt livslång kompressionsbehandling med årliga kontroller på grund av stor recidivrisk.

Kvalitetsuppföljning

Kvalitetsregistret RiksSår (rikssar.se)

Patientinformation

Svårläkta sår (1177.se)

Relaterad information

Hud och sår, Vårdhandboken (vardhandboken.se)

Om innehållet

Publicerat: 2021-03-01
Giltigt till: 2024-03-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne