Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och utredning av patient
• Behandling lättare symtom

Kärlkirurgiskmottagning

• Utredning och behandling vid svårare symtom

Bakgrund

Detta kunskapsstöd handlar om venös insufficiens och varicer (åderbråck) i nedre extremiteterna. Varicer förekommer också i vulva, skrotum (varikocele), rektum (hemorrojder) och esofagus.

Definition

Det venösa systemet i benen består av:

• ett ytligt system med vena saphena magna och vena saphena parva
• ett djupt system som löper parallellt med det arteriella tillflödet (vena femoralis, poplitea, tibialis anterior, tibialis posterior, fibularis)
• ett perforantsystem som förbinder det ytliga och djupa systemet på olika nivåer.

Varicer är utvidgade, slingrande ytliga vener, ofta till följd av långvarigt ökat tryck vid venös insufficiens.

Klassificering enligt CEAP

Kronisk venös insufficiens klassificeras enligt ett internationellt system, CEAP, med indelning enligt klinik (C), etiologi (E), anatomi (A) och patofysiologi (P).

Den kliniska delen (C) speglar allvarlighetsgraden:

• C0 – inga varicer
• C1 – telangiektasier (ådernät) eller retikulära vener (< 3 mm)
• C2 – varicer (> 3 mm)
• C3 – ödem
• C4 – hudförändringar som eksem, pigmentering, lipodermatoskleros, atrophie blanche
• C5 – läkt venöst sår
• C6 – aktivt venöst sår.

Etiologin (E) klassificeras som:

• kongenital (ovanligt)
• primär – utan känd bakomliggande orsak
• sekundär – vid känd bakomliggande orsak.

Anatomin (A) i det venösa systemet klassificeras som:

• ytlig venös insufficiens
• djup venös insufficiens
• venös insufficiens som involverar perforanterna.

Patofysiologin (P) utgörs av:

• reflux – insufficienta klaffar, oftast i ytliga systemet
• obstruktion – exempelvis djup ventrombos (DVT), ökat tryck i bäckenvenerna.

Epidemiologi

Prevalensen av varicer ökar med åldern och finns hos upp till en tredjedel av alla vuxna.

Varicer till följd av kronisk venös insufficiens i det ytliga vensystemet i vena saphena magnas sidogrenar är vanligast.

Riskfaktorer

• Ökande ålder
• Graviditet och multiparitet
• Ärftlighet
• Tidigare djup ventrombos (DVT)
• Medfödda kärlanomalier
• Långvarigt ökat buk- och intravenöst tryck, till exempel vid fetma, långvarigt stående, tumör

Utredning

Symtom

Varicer är ofta asymtomatiska, men kan ge symtom som:

• obehag, värk, muskelkramper
• tyngdkänsla, trötthet i benen
• hudirritation, bensår
• bensvullnad.

Symtomen kan förvärras av stillasittande eller långvarigt stående och lindras ofta av kompressionsstrumpor.

Anamnes

• Debut, varaktighet, progress
• Riskfaktorer
• Konsekvenser, som nedsatt funktionsförmåga, livskvalitet
• Tidigare bensår
• Rökning
• Fysisk aktivitet, tid i stående
• Aktuella läkemedel

Status

• Allmäntillstånd
• Blodtryck
• Bukpalpation

Lokalstatus

• Perifera pulsar
• Inspektion – varicer, telangiektasier, flebiter, ödem, eksem, bensår, pigmentering, blödning
• Lokalisation – medialt på underben och lår (v saphena magna), lateralt och dorsalt på underben (v saphena parva)
• Ankel-/brakialindex (ABI) – inför eventuell kompressionsbehandling för att utesluta arteriell insufficiens

Handläggning vid utredning

Behov av utredning styrs av symtom och klassifikation enligt CEAP. Observera att patienter i kategori C3–C6 inte alltid har synliga varicer.

Bilddiagnostik

Inför kirurgisk behandling rekommenderas ultraljud för att kartlägga kärlanatomi och klaffarnas funktion i de djupa och de stora ytliga venstammarna.

Ultraljud beställs av kärlkirurg.

Differentialdiagnoser

• Kardiellt ödem
• Bakercysta
• Lymfödem
• Arteriell insufficiens
• Neuropati

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling av varicer och venös insufficiens styrs av symtom och klassifikation enligt CEAP, särskilt klinisk bild och om den venösa insufficiensen är ytlig eller djup.

Vid ytlig venös insufficiens med lindriga symtom rekommenderas kompressionsstrumpor grad 1–2.

Vid djup venös insufficiens rekommenderas behandling med kompressionsstrumpor grad 2–3. Kirurgi har endast effekt vid samtidig ytlig insufficiens.

Behandlingsmål

Målet är inte att avlägsna synliga varicer utan att:

• förhindra nya eller läka befintliga venösa bensår
• förhindra upprepade tromboflebiter
• behandla intermittent blödande varicer.

Egenvård

Ge råd om att:

• motionera regelbundet
• undvika långvarigt stillastående
• använda muskelpumpen för att förbättra det venösa återflödet
• ha benen högt i vila
• använda kompressionsstrumpor
• minska vikten vid behov.

Kirurgisk behandling

I de fall kirurgisk behandling är aktuell kan följande metoder användas:

• endovenös ablation med laser eller radiofrekvens i lokalanestesi
• öppen kirurgi med hög underbindning och stripping (mer sällan)
• skleroterapi (särskilt vid recidiv eller kontraindikation mot endovenös behandling).

Remissrutiner 

Remissindikation kärlkirurgmottagning

• Venös insufficiens C4–C6
• Venös insufficiens C3 då kompressionsbehandling är kontraindicerad eller ger otillräcklig symtomlindring trots daglig användning
• Upprepade tromboflebiter
• Blödning eller risk för blödning från varicer

Vid venös insufficiens C1–C2 och tyngdkänsla, smärta eller vid kosmetiska skäl kan remiss övervägas, men kirurgisk behandling utförs inte inom offentligt finansierad verksamhet.

Remissinnehåll

• Symtom, kliniska fynd och provad behandling (som kompression)
• Tidigare tromboser och eventuell kärlkirurgisk åtgärd
• Övriga sjukdomar av relevans
• Läkemedel inklusive blodförtunnande
• Graviditet
• Rökning
• Eventuellt tolkbehov och språk

Klinisk uppföljning

Patienter som genomgått kirurgisk behandling inom offentligt finansierad sjukvård erbjuds normalt kontrollundersökning inom 6–12 månader.

Patientinformation

Åderbråck i benen, 1177.se

Om innehållet

Publicerat: 2021-06-03
Giltigt till: 2024-06-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne