Ischemisk hjärtsjukdom

AKO Skåne-riktlinje för primärvården (I200 Instabil angina pectoris, I209P angina pectoris, I21-P Akut hjärtinfarkt, I25-P Ischemisk hjärtsjukdom).

Covid-19 orsakar förändringar av AKO Skåne-riktlinjen

Följande förändringar gäller tills vidare.

Ischemisk hjärtsjukdom

Remiss till bild- och funktionsundersökning

  • Överväg om indikation verkligen föreligger.
  • Ange på remissen om misstanke om covid-19 föreligger eller provsvar om det finns.
  • Vid akut undersökning, ring först.

Primärvård

  • Primär bedömning och handläggning vid ansträngningsutlöst bröstsmärta/andnöd/arytmi
  • Känd stabil angina pectoris
  • Stabila patienter efter genomgången hjärtinfarkt, PCI och/eller bypass-operation

Akutmottagning

  • Misstänkt akut hjärtinfarkt
  • Övergående men typisk central bröstsmärta senaste 2 veckorna
  • Ökad anfallsfrekvens/smärta i vila vid känd kranskärlssjukdom senaste 2 veckorna

Kardiologmottagning

  • Ansträngningsutlöst bröstsmärta/andnöd/arytmi där utredning visat tecken på ischemisk hjärtsjukdom eller sänkt vänsterkammarfunktion
  • Försämrad känd stabil angina där farmakologisk behandling inte hjälper

Definitioner

  • Ischemisk hjärtsjukdom – Otillräcklig blodtillförsel till myokardiet, orsakas oftast av aterosklerotiska processer
  • PCI – Percutan coronar intervention, ballongvidgning med/utan stentning av hjärtats kranskärl
  • AKS – Akut koronart syndrom (instabil angina pectoris och hjärtinfarkt)

Riskfaktorer

  • Rökning
  • Ohälsosamma kost- och motionsvanor
  • Övervikt
  • Dyslipidemi
  • Högt blodtryck
  • Störd glukosmetabolism
  • Socioekonomiska faktorer

Funktionsklassificering av kärlkramp

  • CC klass I – Inga besvär vid normal ansträngning, kärlkramp vid häftig och längre ansträngning
  • CC klass II – Lätt sänkt fysisk arbetsförmåga, kärlkramp vid snabb takt (normal takt efter måltid) i trappor, kall väderlek eller emotionell stress
  • CC klass III – Markant sänkt fysisk arbetsförmåga med kärlkramp vid lättare ansträngning
  • CC klass IV – Kärlkramp vid minsta fysiska aktivitet och även i vila

Symtom vid stabil angina pectoris

  • Smärtkaraktär – Obehagskänsla/tryck/smärta retrosternalt, bandformat eller i epigastriet/mellan skulderbladen
  • Utstrålning – Mot armar, hals, käkar, rygg, mage
  • Ibland andfåddhet (vanligare hos patienter med diabetes)
  • Duration – Minst en minut, viker i vila/efter nitroglycerin inom 15 minuter
  • Utlösande faktorer – Fysisk ansträngning, kyla/blåst, stor måltid, emotionell stress
  • Atypiska/diffusa symtom – Ses oftare hos kvinnor och patienter med diabetes

Anamnes

  • Symtom, funktionsklassificering?
  • Rökning, kost- och motionsvanor, stress?
  • Hereditet?
  • Riskfaktorer, samsjuklighet

Status

  • Allmäntillstånd – Inkompensationstecken
  • Hjärta – Frekvens, rytm, blåsljud
  • Kärl – Perifera pulsar, finns underbensåderbråck, blåsljud över karotider/ljumskkärl?
  • Blodtryck
  • BMI och midjemått
  • Vilo-EKG

Laboratorieprover

  • Hb, glukos, Na, K, kreatinin, kolesterol, LDL, HDL, triglycerider, HbA1c, ALAT, GT, ALP, TSH
  • NT-proBNP vid andfåddhet
  • CK – Vid påtagliga och långdragna muskelbesvär som debuterat under statinbehandling.

Undersökningar vid misstänkt kärlkramp

  • Arbets-EKG – Vid låg misstanke, om patienten kan cykla (dålig sensitivitet)
  • Myokardskintigrafi med belastning – Vid måttlig misstanke, STT-förändring på vilo-EKG, pacemaker, vänstersidigt skänkelblock eller patient som inte kan cykla (påvisar ischemisk hjärtsjukdom, utbredning och grad)

Undersökningar via kardiolog

  • CT kranskärl – Vid atypiska symtom hos yngre eller om arbets-EKG/myokardskintigrafi är olämpligt/gett otydligt resultat
  • Kranskärlsröntgen – Vid ischemitecken på non-invasiv undersökning, nedsatt vänsterkammarfunktion eller utebliven effekt av anginabehandling)

Undersökningar vid särskilda symtom

  • Ekokardiografi – Vid misstänkt inkompensation eller nytillkommet blåsljud
  • Röntgen hjärta-lungor – Överväg vid andningsbesvär

Differentialdiagnoser

  • Muskuloskeletala besvär, thorakal/cervikal rhizopati
  • Gastroesofageal refluxsjukdom
  • Stress/ångest
  • Pleurit, peri-/myokardit, spontan pneumothorax
  • Aortastenos, hypertrof kardiomyopati, aortadissektion
  • Sekundär hjärtpåverkan – Som vid thyreotoxikos, anemi

Allmänt

  • Rökstopp – Högt profylaktiskt värde
  • Ökat intag – Frukt/grönsaker (≥ 500 g/dag), fet fisk (≥ 3 gånger/vecka), fibrer, flytande/omättade fetter
  • Minskat intag – Salt, sötsaker/söta drycker
  • Träning – Kondition/styrka 2-3 gånger/vecka efter bedömning av fysioterapeut
  • Vardagsmotion – Minst 30 minuter dagligen
  • Viktreduktion – Vid BMI > 30 kg/m2
  • Läkemedel – Optimera behandling av diabetes, hypertoni, dyslipidemi
  • Stresshantering – I vissa fall

Behandling under utredning

  • Kortverkande nitroglycerin – Vid misstänkt stabil angina
  • Trombyl och atorvastatin – Vid stark misstanke

Antitrombotisk behandling

  • Livslång behandling
  • ASA – T Trombyl 75 mg 1 x 1 i första hand
  • ASA överkänslighet – T Clopidogrel 75 mg 1 x 1 i första hand
  • Ingen ASA – Vid samtidig antikoagulantia på annan indikation

Antitrombotisk behandling efter PCI vid stabil kärlkramp

  • T Clopidogrel 75 mg 1 x 1 i 6 månader (tid kan variera) – Tillägg till Trombyl eller antikoagulantia
  • NOAK – Dosjustera i 6 månader (Pradaxa 150 mg x 2, Xarelto 15 mg 1 x 1, Eliquis 5 mg 1 x 2)
  • Warfarin – Patient med absolut indikation (exempelvis mekanisk klaff) ska ha warfarin och trombocythämning i 6 månader, målvärde INR 2-3

Antitrombotisk behandling efter AKS

  • T Brilique 90 mg 1 x 2 i 6-12 månader (dos och tid kan variera) – Tillägg till Trombyl eller antikoagulantia
  • NOAK – Dosjustera i 6 månader (Pradaxa 150 mg x 2, Xarelto 15 mg 1 x 1, Eliquis 5 mg 1 x 2)
  • Warfarin – Patient med absolut indikation (exempelvis mekanisk klaff) ska ha warfarin och trombocythämning i 6 månader, målvärde INR 2-3
  • Vid behov av dosjustering inför ingrepp/operation – Kontakta kardiolog

Kärlkrampsförebyggande behandling

  • Kortverkande nitroglycerin – Ska alltid ordineras, anfallskuperande behandling
  • Betablockerare (bisoprolol/metoprolol) – Indikation vid hjärtsvikt, efter genomgången hjärtinfarkt, eller ansträngningsutlöst angina pectoris
  • Långverkande nitropreparat (isosorbidmononitrat) – är att föredra vid samtidig hjärtsvikt
  • Kalciumblockad (amlodipin) – Vid kontraindikation mot betablockerare, inslag av spasmangina (diltiazem/verapamil försiktighet vid nedsatt vänsterkammarfunktion)

Lipidsänkande behandling

  • Statin – Förstahandsval, Atorvastatin i högsta tolerabla dos
  • Målvärde – LDL < 1,8 mmol/L eller sänkning med minst 50 % av obehandlat LDL 1,8-3,5 mmol/L
  • Uppföljning – Kontrollera ALAT regelbundet (om > 3 gånger normalvärde, sätt ut statin i 2 veckor och ta nytt ALAT, återinsätt i lägre dos om sjunkande värde)
  • Ezetimib (Ezetrol) – Tillägg om målvärdet inte uppnås, bäst nytta vid hög risk för återinsjuknande (upprepade AKS, stroke, kranskärlsoperation eller diabetes)
  • Fenofibrat (Lipanthyl) – Kan övervägas vid triglycerider ≥ 4,0 mmol/L, ger ökad risk för muskelbiverkan/leverpåverkan vid statinbehandling (dossänkning kan behövas)

Blodtryckssänkande behandling

  • Mål – Blodtryck ≤ 140/90 mmHg, vid diabetes ≤ 140/85
  • ACE-hämmare – I först hand ramipril (minskar komplikationer vid ischemisk hjärtsjukdom)
  • ARB – Indicerat vid intolerans mot ACE-hämmare, främst kandesartan och valsartan
  • Betablockerare – Positiv sekundärprofylaktisk effekt främst vid hjärtsvikt, även efter hjärtinfarkt, rekommenderas därför framför långverkande nitrater/kalciumantagonister

Krav för innehav av körkort

  • Vid ischemisk hjärtsjukdom (exempelvis symtomgivande kärlkramp), se Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:125)

Remissindikation kardiologmottagning

  • Ansträngningsutlöst bröstsmärta/andnöd/arytmi där utredning visat tecken på ischemisk hjärtsjukdom/sänkt vänsterkammarfunktion
  • Försämrad känd stabil angina pectoris
  • Tidigare hjärtinfarkt och LDL ≥ 2,5 mmol/L (trots maximal tolerabel behandling med statin och/eller ezetimib) för ställningstagande till PCSK-9 hämmande behandling

Remissinnehåll

  • Anamnes, status
  • Funktionsklassificering (CC klass)
  • Resultat av utredning, EKG och prover
  • Aktuella mediciner

Komplikationer till ischemisk hjärtsjukdom

  • Hjärtinfarkt – Årlig risk cirka 2-3 % vid stabil angina
  • Hjärtsvikt
  • Arytmier

Muskelsmärta vid statiner

  • Symtom och CK < 4 gånger normalvärde – Sätt ut statin 2-4 veckor, om symtomen kvarstår, återinsätt samma statin, om symtomen minskar, insätt annan statin i startdos
  • Symtom och CK > 4 gånger normalvärde eller rhabdomyolys – Sätt ut statin minst 6 veckor (till normalt CK/symtomfrihet), insätt sedan atorvastatin/rosuvastatin i lågdos/varannan dag

Publicerat: 2020-01-14
Giltigt till: 2021-06-30
Faktaägare: AKO Skåne

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter