Vårdgivare Skåne

För offentlig och privat vårdpersonal

Ischemisk hjärtsjukdom

AKO Skåne-riktlinje för primärvården (I200 Instabil angina pectoris, I209P angina pectoris, I21-P Akut hjärtinfarkt, I25-P Ischemisk hjärtsjukdom).

Primärvård

  • Primär bedömning och handläggning vid ansträngningsutlöst bröstsmärta/andnöd/arytmi
  • Känd stabil angina pectoris
  • Stabila patienter efter genomgången hjärtinfarkt, PCI och/eller bypass-operation

Akutmottagning

  • Misstänkt akut hjärtinfarkt
  • Övergående men typisk central bröstsmärta senaste 2 veckorna
  • Ökad anfallsfrekvens/smärta i vila vid känd kranskärlssjukdom senaste 2 veckorna

Kardiologmottagning

  • Ansträngningsutlöst bröstsmärta/andnöd/arytmi där utredning visat tecken på ischemisk hjärtsjukdom eller sänkt vänsterkammarfunktion
  • Försämrad känd stabil angina där farmakologisk behandling inte hjälper

Definitioner

  • Ischemisk hjärtsjukdom – Otillräcklig blodtillförsel till myokardiet, orsakas oftast av aterosklerotiska processer
  • PCI – Percutan coronar intervention, ballongvidgning med/utan stentning av hjärtats kranskärl
  • AKS – Akut koronart syndrom (instabil angina pectoris och hjärtinfarkt)

Riskfaktorer

  • Rökning
  • Ohälsosamma kost- och motionsvanor
  • Övervikt
  • Dyslipidemi
  • Högt blodtryck
  • Störd glukosmetabolism
  • Socioekonomiska faktorer

Funktionsklassificering av kärlkramp

  • CC klass I – Inga besvär vid normal ansträngning, kärlkramp vid häftig och längre ansträngning
  • CC klass II – Lätt sänkt fysisk arbetsförmåga, kärlkramp vid snabb takt (normal takt efter måltid) i trappor, kall väderlek eller emotionell stress
  • CC klass III – Markant sänkt fysisk arbetsförmåga med kärlkramp vid lättare ansträngning
  • CC klass IV – Kärlkramp vid minsta fysiska aktivitet och även i vila

Symtom vid stabil angina pectoris

  • Smärtkaraktär – Obehagskänsla/tryck/smärta retrosternalt, bandformat eller i epigastriet/mellan skulderbladen
  • Utstrålning – Mot armar, hals, käkar, rygg, mage
  • Ibland andfåddhet (vanligare hos patienter med diabetes)
  • Duration – Minst en minut, viker i vila/efter nitroglycerin inom 15 minuter
  • Utlösande faktorer – Fysisk ansträngning, kyla/blåst, stor måltid, emotionell stress
  • Atypiska/diffusa symtom – Ses oftare hos kvinnor och patienter med diabetes

Anamnes

  • Symtom, funktionsklassificering?
  • Rökning, kost- och motionsvanor, stress?
  • Hereditet?
  • Riskfaktorer, samsjuklighet

Status

  • Allmäntillstånd – Inkompensationstecken
  • Hjärta – Frekvens, rytm, blåsljud
  • Kärl – Perifera pulsar, finns underbensåderbråck, blåsljud över karotider/ljumskkärl?
  • Blodtryck
  • BMI och midjemått
  • Vilo-EKG

Laboratorieprover

  • Hb, glukos, Na, K, kreatinin, kolesterol, LDL, HDL, triglycerider, HbA1c, ALAT, GT, ALP, TSH
  • NT-proBNP vid andfåddhet
  • CK – Vid påtagliga och långdragna muskelbesvär som debuterat under statinbehandling.

Undersökningar vid misstänkt kärlkramp

  • Arbets-EKG – Vid låg misstanke, om patienten kan cykla (dålig sensitivitet)
  • Myokardskintigrafi med belastning – Vid måttlig misstanke, STT-förändring på vilo-EKG, pacemaker, vänstersidigt skänkelblock eller patient som inte kan cykla (påvisar ischemisk hjärtsjukdom, utbredning och grad)

Undersökningar via kardiolog

  • CT kranskärl – Vid atypiska symtom hos yngre eller om arbets-EKG/myokardskintigrafi är olämpligt/gett otydligt resultat
  • Kranskärlsröntgen – Vid ischemitecken på non-invasiv undersökning, nedsatt vänsterkammarfunktion eller utebliven effekt av anginabehandling)

Undersökningar vid särskilda symtom

  • Ekokardiografi – Vid misstänkt inkompensation eller nytillkommet blåsljud
  • Röntgen hjärta-lungor – Överväg vid andningsbesvär

Differentialdiagnoser

  • Muskuloskeletala besvär, thorakal/cervikal rhizopati
  • Gastroesofageal refluxsjukdom
  • Stress/ångest
  • Pleurit, peri-/myokardit, spontan pneumothorax
  • Aortastenos, hypertrof kardiomyopati, aortadissektion
  • Sekundär hjärtpåverkan – Som vid thyreotoxikos, anemi

Allmänt

  • Rökstopp – Högt profylaktiskt värde
  • Ökat intag – Frukt/grönsaker (≥ 500 g/dag), fet fisk (≥ 3 gånger/vecka), fibrer, flytande/omättade fetter
  • Minskat intag – Salt, sötsaker/söta drycker
  • Träning – Kondition/styrka 2-3 gånger/vecka efter bedömning av fysioterapeut
  • Vardagsmotion – Minst 30 minuter dagligen
  • Viktreduktion – Vid BMI > 30 kg/m2
  • Läkemedel – Optimera behandling av diabetes, hypertoni, dyslipidemi
  • Stresshantering – I vissa fall

Behandling under utredning

  • Kortverkande nitroglycerin – Vid misstänkt stabil angina
  • Trombyl och atorvastatin – Vid stark misstanke

Antitrombotisk behandling

  • Livslång behandling
  • ASA – T Trombyl 75 mg 1 x 1 i första hand
  • ASA överkänslighet – T Clopidogrel 75 mg 1 x 1 i första hand
  • Ingen ASA – Vid samtidig antikoagulantia på annan indikation

Antitrombotisk behandling efter PCI vid stabil kärlkramp

  • T Clopidogrel 75 mg 1 x 1 i 6 månader (tid kan variera) – Tillägg till Trombyl eller antikoagulantia
  • NOAK – Dosjustera i 6 månader (Pradaxa 150 mg x 2, Xarelto 15 mg 1 x 1, Eliquis 5 mg 1 x 2)
  • Warfarin – Patient med absolut indikation (exempelvis mekanisk klaff) ska ha warfarin och trombocythämning i 6 månader, målvärde INR 2-3

Antitrombotisk behandling efter AKS

  • T Brilique 90 mg 1 x 2 i 6-12 månader (dos och tid kan variera) – Tillägg till Trombyl eller antikoagulantia
  • NOAK – Dosjustera i 6 månader (Pradaxa 150 mg x 2, Xarelto 15 mg 1 x 1, Eliquis 5 mg 1 x 2)
  • Warfarin – Patient med absolut indikation (exempelvis mekanisk klaff) ska ha warfarin och trombocythämning i 6 månader, målvärde INR 2-3
  • Vid behov av dosjustering inför ingrepp/operation – Kontakta kardiolog

Kärlkrampsförebyggande behandling

  • Kortverkande nitroglycerin – Ska alltid ordineras, anfallskuperande behandling
  • Betablockerare (bisoprolol/metoprolol) – Indikation vid hjärtsvikt, efter genomgången hjärtinfarkt, eller ansträngningsutlöst angina pectoris
  • Långverkande nitropreparat (isosorbidmononitrat) – är att föredra vid samtidig hjärtsvikt
  • Kalciumblockad (amlodipin) – Vid kontraindikation mot betablockerare, inslag av spasmangina (diltiazem/verapamil försiktighet vid nedsatt vänsterkammarfunktion)

Lipidsänkande behandling

  • Statin – Förstahandsval, Atorvastatin i högsta tolerabla dos
  • Målvärde – LDL < 1,8 mmol/L eller sänkning med minst 50 % av obehandlat LDL 1,8-3,5 mmol/L
  • Uppföljning – Kontrollera ALAT regelbundet (om > 3 gånger normalvärde, sätt ut statin i 2 veckor och ta nytt ALAT, återinsätt i lägre dos om sjunkande värde)
  • Ezetimib (Ezetrol) – Tillägg om målvärdet inte uppnås, bäst nytta vid hög risk för återinsjuknande (upprepade AKS, stroke, kranskärlsoperation eller diabetes)
  • Fenofibrat (Lipanthyl) – Kan övervägas vid triglycerider ≥ 4,0 mmol/L, ger ökad risk för muskelbiverkan/leverpåverkan vid statinbehandling (dossänkning kan behövas)

Blodtryckssänkande behandling

  • Mål – Blodtryck ≤ 140/90 mmHg, vid diabetes ≤ 140/85
  • ACE-hämmare – I först hand ramipril (minskar komplikationer vid ischemisk hjärtsjukdom)
  • ARB – Indicerat vid intolerans mot ACE-hämmare, främst kandesartan och valsartan
  • Betablockerare – Positiv sekundärprofylaktisk effekt främst vid hjärtsvikt, även efter hjärtinfarkt, rekommenderas därför framför långverkande nitrater/kalciumantagonister

Krav för innehav av körkort

  • Vid ischemisk hjärtsjukdom (exempelvis symtomgivande kärlkramp), se Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:125)

Remissindikation kardiologmottagning

  • Ansträngningsutlöst bröstsmärta/andnöd/arytmi där utredning visat tecken på ischemisk hjärtsjukdom/sänkt vänsterkammarfunktion
  • Försämrad känd stabil angina pectoris
  • Tidigare hjärtinfarkt och LDL ≥ 2,5 mmol/L (trots maximal tolerabel behandling med statin och/eller ezetimib) för ställningstagande till PCSK-9 hämmande behandling

Remissinnehåll

  • Anamnes, status
  • Funktionsklassificering (CC klass)
  • Resultat av utredning, EKG och prover
  • Aktuella mediciner

Komplikationer till ischemisk hjärtsjukdom

  • Hjärtinfarkt – Årlig risk cirka 2-3 % vid stabil angina
  • Hjärtsvikt
  • Arytmier

Muskelsmärta vid statiner

  • Symtom och CK < 4 gånger normalvärde – Sätt ut statin 2-4 veckor, om symtomen kvarstår, återinsätt samma statin, om symtomen minskar, insätt annan statin i startdos
  • Symtom och CK > 4 gånger normalvärde eller rhabdomyolys – Sätt ut statin minst 6 veckor (till normalt CK/symtomfrihet), insätt sedan atorvastatin/rosuvastatin i lågdos/varannan dag

Publicerat: 2020-01-14
Giltigt till: 2021-06-30
Faktaägare: AKO Skåne

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Vad är problemet med sidan?

Tack för ditt meddelande!