Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Utredning och behandling av patient som söker i primärvård
• Uppföljning av välbehandlad familjär hyperkolesterolemi hos vuxen

Specialiserad vård

• Utredning och initial behandling av patient som behandlas inom specialiserad vård
• Behandling vid terapisvikt i vissa fall
• Utredning och behandling av primär ärftlig hyperlipidemi samt uppföljning i de flesta fall

Bakgrund

Denna rekommendation handlar om hyperlipidemi som en viktig riskmarkör för hjärt-kärlsjukdom. Utredning och behandling bör övervägas hos vuxna med andra samtidiga riskfaktorer.

Hyperlipidemi eller dyslipidemi (lipidrubbning), anses föreligga vid en eller flera av följande:

• förhöjt totalkolesterol
• förhöjt low density lipoprotein-cholesterol (LDL-kolesterol)
• förhöjda triglycerider (TG)
• sänkt high density lipoprotein-cholesterol (HDL-kolesterol).

Epidemiologi

Sekundär hyperlipidemi är vanligt i populationer med en västerländsk livsstil.

Etiologi

Kolesterolnivån i blodet stiger normalt med åldern.

Primär ärftlig hyperlipidemi

Det finns flera ärftliga former, exempelvis:

• familjär hyperkolesterolemi (FH)
• familjär kombinerad hyperlipidemi (FCHL)
• familjär hypertriglyceridemi.

Sekundär hyperlipidemi

Hyperlipidemi bedöms som sekundär om ingen ärftlig orsak misstänks. Exempel på faktorer som kan påverka lipiderna är:

• ohälsosamma levnadsvanor
• annan sjukdom – till exempel diabetes, hypotyreos, kolestas, njursvikt
• läkemedel – exempelvis steroider, neuroleptika, hiv-läkemedel.

Samsjuklighet

Hyperlipidemi är en del av metabola syndromet som inkluderar bukfetma, höga TG, lågt HDL, förhöjt blodtryck och förhöjt faste-glukos eller typ 2-diabetes. Det metabola syndromet innebär ökad risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes.

Utredning

Symtom

Sekundär hyperlipidemi ger sällan några specifika symtom.

Anamnes

• Levnadsvanor – särskilt kost, fysisk aktivitet, rökning, alkohol
• Hjärt-kärlsjukdom – särskilt tidig debut
• Andra sjukdomar – som diabetes, gall- eller njursjukdom
• Ärftlighet – lipidrubbning, hjärt-kärlsjukdom, diabetes
• Läkemedel
• Socialt – aktivitetsnivå på arbete och fritid

Status

• Allmäntillstånd
• Hjärta och lungor
• Blodtryck
• Kärl – vid behov karotider, perifera pulsar, ankel-/brakialindex (ABI)
• Hud – särskilt senor (kolesterolinlagring senxantom), ögonlockshud (xantelasma)
• Ögon – kornea (kolesterolinlagring, arcus corneae)
• Vikt, BMI, midjemått
• EKG rekommenderas vid utredning och därefter vid behov

Handläggning vid utredning

Utredning med lipider bör övervägas vid:

• misstänkt primär ärftlig hyperlipidemi
• hjärt-kärlsjukdom, inklusive ärftlighet (kronisk kranskärlssjukdom, TIA, stroke, benartärsjukdom)
• diabetes
• hypertoni
• kronisk njursvikt
• kronisk inflammatorisk sjukdom (exempelvis RA, SLE, IBD, psoriasis)
• fetma eller bukfetma
• rökning.

Familjär hyperkolesterolemi

Familjär hyperkolesterolemi bör, särskilt i frånvaro av sekundära orsaker, misstänkas vid:

• obehandlat LDL-kolesterol > 5 mmol/l hos vuxna eller > 4 mmol/l hos barn under 18 år
• obehandlat totalkolesterol > 7,5 mmol/l hos vuxna eller > 6 mmol/l hos barn under 18 år
• hyperlipidemi med känd ärftlighet hos nära släkting
• xantom över sträcksenor hos patient eller familjemedlem.

Misstanke föreligger särskilt vid tidigt insjuknande i hjärt-kärlsjukdom hos patient eller familjemedlem (< 55 år för man och < 60 år för kvinna).

Utredning görs inom specialiserad vård.

Vid familjär hyperkolesterolemi eller annan primär ärftlig hyperlipidemi bör utredning av andra familjemedlemmar övervägas.

Laboratorieprover

Vid utredning

• Vid avvikande lipidvärden, ta nya prover inom några veckor för diagnos och ställningstagande till behandling.
• Överväg allmänna prover som blodstatus, glukos, njurfunktion samt lever- och tyreoideaprover.

Aktuella prover

• Lipider – kolesterol, LDL, HDL och faste-TG
• Leverprover – ALAT, ALP, GT
• Allmänna prover – Hb, glukos, HbA1c, kalium, kreatinin (eGFR), u-albumin/kreatinin-kvot, TSH

Vid uppföljning

• Lipider bör kontrolleras regelbundet utifrån individuell bedömning vid statinbehandling.
• Leverprover rekommenderas vid klinisk misstanke om leverpåverkan.
• Allmänna prover rekommenderas utifrån samsjuklighet.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandlingen styrs utifrån ett individuellt behandlingsmål, som baseras på en bedömning av patientens risk för hjärt-kärlsjukdom. Behandlingen omfattar:

• optimering av levnadsvanor som utgör basen i behandlingen
• läkemedelsbehandling vid hög eller mycket hög risk.

Kontakt med specialiserad vård bör övervägas om behandlingsmål inte nås vid mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom.

Bedömning av kardiovaskulär risk

Bedömningen baseras främst på blodfetter, andra sjukdomar och levnadsvanor och graderas från låg till mycket hög risk.

• Vid etablerad hjärt-kärlsjukdom föreligger mycket hög risk för ny hjärt-kärlhändelse oavsett andra riskfaktorer.
• Vid diabetes eller familjär hyperkolesterolemi bör specifika riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom beaktas.
• För patient utan etablerad hjärt-kärlsjukdom, diabetes eller familjär hyperkolesterolemi används riskskattningen systematic coronary risk estimation (SCORE).

Specifika riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och Svenska SCORE 2015 

SCORE2 är en variant av SCORE och använder non-HDL som målvärde. SCORE2 skattar 10-årsrisken för kardiovaskulär död och icke-dödlig stroke eller hjärtinfarkt. SCORE2-OP finns för personer 70-89 år.

Mycket hög risk

• Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE ≥ 10 %
• Etablerad hjärt-kärlsjukdom
• Typ 2-diabetes med organskada (mikroalbuminuri, retinopati, neuropati)
• Typ 2-diabetes med minst 3 specifika riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
• Kronisk njursvikt med eGFR < 30 ml/min
• Familjär hyperkolesterolemi med minst 1 specifik riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom

Hög risk

• Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5–9 %
• Totalkolesterol > 8 mmol/l eller LDL > 5 mmol/l
• Blodtryck ≥ 180/110 mmHg (före eller under behandling)
• Rökare med > 20 paketår (antal paket à 20 cigaretter per dag x antal år)
• Typ 2-diabetes med duration ≥ 10 år eller 1–2 specifika riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
• Kronisk njursvikt med eGFR 30–59 ml/min
• Familjär hyperkolesterolemi utan någon specifik riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom

Måttlig risk

• Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 1–4 %
• Typ 2-diabetes vid ålder < 50 år med duration < 10 år och utan någon specifik riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom

Låg risk

• Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE < 1 %
• Patient som inte uppfyller kriterier för mycket hög, hög eller måttlig risk

Behandlingsmål

Specifika målvärden utifrån riskbedömningen utgör stöd för behandlingen. Sträva efter specifikt LDL-mål eller sänkning av LDL med minst 50 procent. Välj det lägsta av dessa värden.

• Mycket hög risk – LDL ≤ 1,4 mmol/l
• Hög risk – LDL ≤ 1,8 mmol/l

Levnadsvanor

Hälsosamma levnadsvanor kan förbättra blodfetterna och minska risken för hjärt-kärlsjukdom. Separata rekommendationer finns som stöd gällande:

• hälsosamma matvanor
• fysisk aktivitet – stöd för ökad aerob fysisk kapacitet och ökad muskelmassa via fysioterapeut
• rökstopp – vid tobaksbruk
• minskat alkoholintag – vid riskbruk.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling rekommenderas vid hög eller mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom och bör styras av patientens individuella behandlingsmål. För äldre bör indikationen för läkemedelsbehandling värderas i relation till uppskattad biologisk ålder.

Indikationen bör bedömas individuellt. Initiering av behandling hos äldre­äldre (> 80 år) saknar dock dokumentation och är sällan indicerad.

Statin är förstahandsval och kan ge en LDL-sänkning på upp till 50 procent. Leverprover rekommenderas före insättning.

Uppföljning med nya prover rekommenderas ungefär 1 månad efter insättning eller dosjustering. Full effekt ses ofta redan vid 2 veckors behandling. Om målvärde inte nås kan dosjustering, byte av statin eller tillägg med ezetimib provas.

• Förstahandsval – atorvastatin 40–80 mg x 1
• Om målvärde ej nås – tillägg med ezetimib 10 mg x 1
• Om målvärde ej nås – byte till rosuvastatin 20–40 mg x 1, med eller utan ezetimib
• Om målvärde ej nås – remiss till hjärt-, endokrin- eller medicinmottagning för ställningstagande till PCSK9-hämmare

PCSK9-hämmare sätts in av och utvärderas av (eller i samråd med) hjärt-, endokrin- eller medicinmottagning. Stabila patienter kan följas i primärvården.

Lipidrubbning, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation specialiserad vård

• Barnmottagning – misstänkt familjär hyperkolesterolemi hos barn upp till 18 år
• Hjärt-, endokrin- eller medicinmottagning – misstänkt familjär hyperkolesterolemi där sekundär orsak uteslutits
• Hjärt-, endokrin- eller medicinmottagning – vid terapisvikt i vissa fall

Remissindikation tillbaka till primärvård

• Fortsatt förskrivning av PCSK9-hämmare hos välinställd patient som sköts i primärvården.

Komplikationer

Vid hyperlipidemi

• Hjärt-kärlsjukdom som kranskärlssjukdom, stroke eller perifer benartärsjukdom
• Pankreatit vid hypertriglyceridemi

Vid statinbehandling

Leverpåverkan

Statinbehandling kan orsaka en dosberoende lätt till måttlig stegring av leverenzymerna, vilket sällan föranleder byte eller utsättande av medicinen. Risken för leversvikt är extremt liten, men vid kraftig successiv enzymstegring bör dosreduktion övervägas.

Muskelpåverkan

Vid statinbehandling är lättare muskelvärk relativt vanligt, särskilt hos fysiskt aktiva. Myosit och rabdomyolys är mycket sällsynt.

Vid misstänkt biverkan kan kontroll av kreatinkinas (CK) övervägas.

Vid CK-stegring < 4 gånger övre normalgräns – sätt ut statin i 2-4 veckor och utvärdera:

• vid kvarstående symtom – sätt in statin igen
• vid minskade symtom – sätt in annan statin i startdos med ny utvärdering. Vid återkomst av symtom rekommenderas lågdos av atorvastatin eller rosuvastatin*.

Vid CK-stegring > 4 gånger övre normalgräns – sätt ut statin i 6 veckor och utvärdera med nytt CK:

• om normaliserat CK och ej rabdomyolys – sätt in lågdos av atorvastatin eller rosuvastatin*
• vid misstänkt rabdomyolys – kontraindikation mot all statinbehandling.

*Om lågdos av atorvastatin eller rosuvastatin inte tolereras så kan sänkning till dosering varannan dag eller 1–2 gånger/vecka provas.

Klinisk uppföljning

Regelbundna kontroller rekommenderas årligen eller utifrån patientens behov. Gör en bedömning av:

• laboratorieprover – lipider, glukos och andra prover utifrån samsjuklighet
• levnadsvanor
• läkemedelsbehandling – biverkningar, följsamhet, eventuell justering.

Patientinformation

Höga halter av blodfetter, 1177.se

Om innehållet

Publicerat: 2023-01-09
Giltigt till: 2024-06-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne