Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Akut omhändertagande och bedömning
• Behandling i vissa fall

Specialiserad vård

• Akutmottagning – fortsatt omhändertagande vid allmänpåverkan
• Kardiologmottagning – utredning och behandling i vissa fall

Bakgrund

Denna rekommendation beskriver handläggning av hjärtarytmi hos vuxna i icke-akut skede. Handläggning av förmaksflimmer och akut hjärtarytmi beskrivs i separata rekommendationer.

Definition

Arytmi kan delas in i:

• takyarytmi – hjärtfrekvens ≥ 100 slag/minut
• bradyarytmi – hjärtfrekvens < 50 slag/minut.

Takyarytmi

Takyarytmi orsakas oftast av en rundgång (reentry) av elektriska impulser, men kan också bero på exempelvis en ökad spontan urladdning (automaticitet) från ett avgränsat område.

Takyarytmier kan delas in i:

• supraventrikulära (ursprung i förmaken eller AV-noden) eller ventrikulära (ursprung från kamrarna)
• smala (alltid supraventrikulära) eller breddökade
• regelbundna eller oregelbundna.

Exempel på smala takykardier är:

• förmaksflimmer och förmaksfladder
• paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT) – atrioventrikulära reentrytakykardier (AVRT, AVNRT)
• sinustakykardi
• ektopisk förmakstakykardi.

Exempel på breddökade takykardier är:

• supraventrikulär takykardi med olika former av grenblock
• supraventrikulär takykardi med preexcitation (Wolf-Parkinson-White-syndrom, WPW-syndrom)
• ventrikulär takykardi (VT).

Bradyarytmier

Bradyarytmi kan bero på minskad spontan urladdning eller blockering av impulsledningen, exempelvis:

• sjuk sinusknuta (SSS), sinusarrest
• atrioventrikulära blockeringar – AV block II (Mobitz I, Mobitz II), AV block III.

Andra rytmrubbningar

• Extrasystolier – supraventrikulära (SVES), ventrikulära (VES)
• Syndrom som kan ge livshotande arytmier – exempelvis långt QT-syndrom, Brugada syndrom

Utlösande faktorer

Exempel på faktorer som kan orsaka eller utlösa en hjärtarytmi:

• hjärt-kärlsjukdom – akut kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, klaffsjukdom, kardiomyopati, TIA/stroke
• anafylaktisk reaktion, sepsis
• lungemboli, pulmonell hypertension (cor pulmonale)
• anemi, hypovolemi, hyperkalemi
• endokrin sjukdom – exempelvis hyper-/hypotyreos, hypoglykemi vid diabetes, feokromocytom
• psykisk ohälsa – panikångest, stress
• annan sjukdom – njursjukdom, obstruktiv sömnapné
• läkemedel, alkohol, tobak, koffein, narkotika.

Utredning

Symtom

• Hjärtklappning, palpitation
• Plötslig yrsel eller svimning
• Plötslig dyspné, försämrad kondition
• Onormal trötthet
• Förvirring, kognitiv funktionsnedsättning

Sinustakykardi debuterar och upphör ofta gradvis medan PSVT ofta har plötslig start och stopp.

Anamnes

• Debut – tidpunkt, akut eller smygande, samband med aktivitet
• Tidigare arytmiepisoder – frekvens och duration
• Tidigare bröstsmärta
• Hereditet – plötslig hjärtdöd hos unga i släkten
• Utlösande faktorer
• Aktuella läkemedel

Status

• Allmäntillstånd – tecken på inkompensation
• Hjärta – rytm, blåsljud
• Lungor – andningsfrekvens, rassel, syresaturation
• Blodtryck
• EKG

EKG tolkning

• Frekvens
• Rytm – oregelbunden eller regelbunden
• QRS-bredd – smal < 0,12 sek, breddökad ≥ 0,12 sek
• PQ-tid, QT-tid
• Deltavåg (misstänk WPW-syndrom vid samtidig PQ-tid < 0,12 sek)
• Tecken på bakomliggande hjärtsjukdom

Handläggning vid utredning

Vid pågående hjärtarytmi:

• med allmänpåverkan – handlägg som vid akut hjärtarytmi
• utan allmänpåverkan – överväg akut handläggning inom specialiserad vård eller icke-akut handläggning i samråd med specialiserad vård.

Vid anamnes på hjärtarytmi:

• med allmänpåverkan, svimning eller hereditet – samråd med specialiserad vård om fortsatt handläggning
• utan allmänpåverkan – värdera utlösande faktorer och utred vid behov med 24-timmars bandspelar-EKG.

Vid hjärtarytmi och frekventa extrasystolier rekommenderas även bedömning av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.

Undersökningar

24-timmars bandspelar-EKG

Undersökningen ger information om kammarfrekvens, arytmier och extrasystolier.

Bedömning görs därefter på individnivå utifrån undersökningssvar samt patientens symtom, förutsättningar och eventuella riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.

Om arytmi inte kan fastställas med 24-timmars bandspelar-EKG kan ytterligare utredning övervägas med längre tids registrering.

• Event-recorder – bandspelar-EKG-liknade registrering under några veckor
• Tum-EKG – patienten mäter vid symtom
• Implantable cardiac monitor (ICM) – pacemakerliknade dosa som kan bäras upp till 3 år

Supraventrikulär takykardi (SVT)

• Asymtomatisk SVT med färre än 10 slag i följd kräver sällan vidare utredning.
• Vid korta episoder kan arytmin vara svår att bedöma. En duration > 30 sekunder brukar räcka för att precisera om förmaksflimmer eller förmaksfladder föreligger.

SVES

Ökad risk för förmaksflimmer kan föreligga redan vid lätt ökat antal SVES.

• > 500 SVES/dygn – lätt ökat antal
• > 1 500 SVES/dygn – måttligt ökat antal
• > 10 000 SVES/dygn – kraftigt ökat antal

VES

Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom kan föreligga redan vid lätt ökat antal VES. Riskgenomgång rekommenderas och vidare utredning bör övervägas. Vid måttligt till kraftigt ökat antal VES rekommenderas vidare utredning, vid behov i samråd med specialiserad vård.

• > 500 VES/dygn – lätt ökat antal
• > 1 500 VES/dygn – måttligt ökat antal
• > 10 000 VES/dygn eller > 10 % av totala antalet slag – kraftigt ökat antal

Laboratorieprover

Överväg kreatinin, kalium, TSH och ytterligare prover utifrån misstänkt utlösande faktor.

Behandling

Handläggning vid behandling

Ge egenvårdsråd och överväg läkemedelsbehandling.

Egenvård

Ge råd om att:

• minska stress, övervikt, alkohol, kaffe och tobak.
• prova stimulering av vagusnerven (valsalvamanöver, ensidig karotismassage) vid misstänkt PSVT.

Läkemedelsbehandling

Ge behandling utifrån misstänkt hjärtarytmi.

• SVES och VES – vid VES (oavsett symtom) eller SVES (vid uttalade besvär) kan betablockad provas under en begränsad period och sedan utvärderas.
• Förmaksfladder – elektiv elkonvertering bör övervägas vid symtom, då det kan vara svårt att frekvensreglera farmakologiskt.
• Sinustakykardi – symtomatisk betablockad kan provas om ingen behandlingsbar orsak hittas.

Remissrutiner 

Remissindikation akutmottagning

• Allvarliga symtom (exempelvis frekventa svimningar)
• AV-block II-III med symtom

Remissindikation kardiologmottagning

• Misstanke om paroxysmal takykardi som ej kunnat verifieras på EKG
• Ofta återkommande eller symtomgivande hjärtarytmi
• WPW-syndrom
• Måttligt till kraftigt ökat antal VES
• Besvärande symtom av VES eller SVES trots betablockad
• Misstänkt allvarlig hjärtarytmi (som långt QT-syndrom eller Brugada syndrom), särskilt vid förekomst av plötsliga dödsfall i den närmaste släkten.

Klinisk uppföljning

Vid arytmi som krävt inopererad defibrillator (ICD eller CRT-D) kan det i en palliativ situation bli aktuellt med planerad avstängning eller ibland omedelbar inaktivering. Som stöd i sådant fall hänvisas till separat rekommendation.

Patientinformation

Hjärtklappning, 1177.se

Om innehållet

Publicerat: 2021-06-03
Giltigt till: 2024-06-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne