Förmaksflimmer

AKO-Skåne riktlinje för primärvården (I48- Förmaksflimmer).

Covid-19 orsakar förändringar av AKO Skåne-riktlinjen

Följande förändringar gäller tills vidare.

Förmaksflimmer

Remiss till bild- och funktionsundersökning

  • Överväg om indikation verkligen föreligger.
  • Ange på remissen om misstanke om covid-19 föreligger eller provsvar om det finns.
  • Vid akut undersökning, ring först.

Primärvård

  • Behandling och uppföljning av okomplicerat förmaksflimmer

Specialiserad vård

  • Akutmottagning – hemodynamisk instabilitet eller nydebuterat förmaksflimmer med kort duration
  • Hjärt- eller förmaksflimmermottagning – ställningstagande till elektiv elkonvertering
  • Antikoagulantia (AK-) mottagning – information, registrering, ordination och uppföljning av antikoagulantia

Epidemiologi

  • Vanligaste hjärtarytmin
  • Prevalens ca 4% hos personer < 70 år och 12% > 75 år.

Etiologi

  • Hjärtats elektriska signaler kommer från andra delar av förmaken eller vena pulmonalis istället för sinusknutan. AV-knutan blockerar signalerna och oregelbunden kammarrytm uppstår. Hjärtats pumpförmåga blir sämre.
  • Oftast beror förmaksflimmer på underliggande hjärtsjukdom, som orsakats av exempelvis hypertoni och/eller ischemisk hjärtsjukdom.
  • Förmaksflimmer kan vara paroxysmalt, persisterande eller kroniskt.

Riskfaktorer

  • Rökning
  • Diabetes
  • Övervikt
  • Sömnapné
  • Alkoholmissbruk
  • Njursvikt
  • Hypertyreos

Symtom

  • Vissa personer är symtomfria
  • Hjärtklappning
  • Hjärtsvikt
  • Trötthet
  • Ökad diures
  • Andfåddhet
  • Angina pectoris

Anamnes

  • Debut – känd eller okänd
  • Duration – viktigt om mer än 48 timmar eller mer än 3 månader
  • Riskfaktorer
  • Ischemisk hjärtsjukdom
  • Aktuella mediciner

Status

  • Allmäntillstånd – vikt och längd, underbensödem
  • Hjärta – oregelbunden ofta snabb puls
  • Lungor – dyspné, rassel, krepitationer
  • Blodtryck
  • Tyreoidea
  • EKG – oregelbunden hjärtrytm, inga p-vågor

Handläggning vid utredning

  • Vid nydebuterat förmaksflimmer med duration < 48 timmar, allmänpåverkan eller hemodynamisk instabilitet – handlägg patienten akut.
  • Vid nyupptäckt förmaksflimmer med oklar debut hos opåverkad patient – ta prover, överväg ekokardiografi och bedöm behandlingsalternativ.
  • Komplettera utredningen med långtids-EKG vid behov.

Laboratorieprover

  • Hb, trombocyter, kreatinin, TSH, CRP, NT-proBNP
  • PK (INR), APT-tid (måste analyseras inom 4 timmar)
  • Överväg prover för värdering av riskfaktorer och ischemisk hjärtsjukdom

Handläggning vid behandling

Bedöm behov av elkonvertering, frekvensreglering och antikoagulantiabehandling.

Elkonvertering

  • Akut – nydebuterat förmaksflimmer med duration < 48 timmar eller förmaksflimmer med hemodynamisk instabilitet
  • Elektiv – kan övervägas vid symtom trots god frekvensreglering, speciellt vid förstagångsflimmer
  • Sällan aktuellt vid förmaksflimmer med sannolik lång duration hos asymtomatisk patient

Läkemedelsbehandling

Frekvensreglering

  • Oftast eftersträvas en hjärtfrekvens i vila på cirka 100/min. Vissa patienter behöver frekvensregleras till 70-80/min.
  • Doseringen är individuell för alla preparat.
  • Utvärdera effekten utifrån kammarfrekvens efter 1 vecka.
  • Överväg remiss för hisablation eller pacemaker, vid svårighet att uppnå frekvensreglering.

Betablockad är förstahandsval som underhållsbehandling och kan användas vid behov paroxysmalt förmaksflimmer med glesa attacker.

  • T Metoprolol depot 50 mg x 1 (kan ökas gradvis till 200 mg x 1)
  • T Bisoprolol 2,5 mg x 1 (kan ökas gradvis till 10 mg x 1, ej på Skånelistan)

Diltiazem (Cardizem retard, Unotard) kan övervägas om betablockad inte är lämpligt, dock ej vid hjärtsvikt.

Digitalis kan övervägas till äldre patienter med låga krav på fysisk aktivitet eller vid samtidig hjärtsvikt.

  • T Digoxin 0,13 mg x 1
  • Överväg kontroll av s-digoxin (vid hjärtsvikt ≤ 1,1 och alltid < 1,4 nmol/l)
  • Dosera med försiktighet vid nedsatt njurfunktion

Indikation för antikoagulantia

Bedöm först om antikoagulantia är indicerat med tanke på risk för stroke (CHA₂DS₂VASc) och blödning. Antikoagulantia reducerar risken för stroke med 70 %.

Bokstav

Riskfaktor

Poäng

C Hjärtsvikt/nedsatt vänsterkammarfunktion 1
H Hypertoni 1
A2 Ålder ≥ 75 år 2
D Diabetes 1
S2 Tidigare stroke eller TIA, perifer emboli 2
V Kärlsjukdom (kranskärls- eller aortasjukdom) 1
A Ålder 65-74 år 1
SC Kvinnligt kön 1

Tolkning av CHA₂DS₂VASc:

  • 0 poäng: ingen antitrombotisk behandling rekommenderas.
  • 1 poäng eller mer: insättning av perorala antikoagulantia rekommenderas utom om den enda poängen utgörs av kvinnligt kön.

Ökad blödningsrisk föreligger vid:

  • svårkontrollerad hypertoni
  • läkemedel som ökar blödningstendensen
  • överdriven alkoholkonsumtion
  • njur- eller leversvikt
  • malignitet
  • tidigare svårkontrollerade blödningar eller fall

Insättning av antikoagulantia

  • Ta prover och invänta svar innan behandlingsstart.
  • Förskriv NOAK (Non-vitamin-K dependent oral anticoagulants) i första hand.
  • Förskriv warfarin vid svår njursvikt eller annan kontraindikation mot NOAK.
  • Faxa remiss till AK-mottagningen som registrerar i Auricula och kallar patienten för fullständig information och erhållande av bricka.
  • Sätt ut ASA (Trombyl) förutom när indikationen är ischemisk hjärtsjukdom (vanligen de som genomgått intervention de senaste 6 månaderna).
  • Kontakta hjärtspecialist på respektive sjukhus vid behov.

Dosering av antikoagulantia

  • K Pradaxa (dabigatran) – 150 mg 1 x 2 (110 mg 1 x 2 om ålder > 80 år)
  • T Xarelto (rivaroxaban) – 20 mg 1 x 1 (15 mg 1 x 1 eGFR 15-49 ml/min)
  • T Eliquis (apixaban) – 5 mg 1 x 2 (2,5 mg 1 x 2 om 2 av 3: ålder > 80 år, kreatinin > 133 µmol/l och vikt < 60 kg)
  • T Lixiana (edoxaban) – 60 mg 1 x 1 (30 mg 1 x 1 om vikt < 60 kg eller eGFR 15-49 ml/min)
  • T Warfarin 2,5 mg, med startdos dag 1-3: 4 x 1, 3 x 1, 2 x 1 i normalfallet, (3 x 1, 2 x 1, 2 x 1 vid hög ålder eller låg vikt)

Uppehåll eller utsättning av antikoagulantia

Frågor kring utsättande av antikoagulantia inför till exempel kirurgi, tandextraktioner eller ledpunktion hänvisas till AK-mottagningen. Behandlande läkare ska tillhandahålla information om patientens antikoagulantia och dess indikation.

Remissindikation till akutmottagning

  • Nydebuterat förmaksflimmer med kort duration (< 48 timmar)
  • Hemodynamisk instabilitet

Remissindikation till hjärt-/förmaksflimmermottagning

  • Ställningstagande till annan frekvensreglering (exempelvis elektiv elkonvertering)
  • Insättning av antikoagulantia i oklara fall

Remissinnehåll

  • Indikation (elektiv elkonvertering/insättning av antikoagulantia i oklara fall)
  • Anamnes och status
  • Provsvar
  • Aktuell medicinlista

Remissindikation AK-mottagning

  • Behandling med antikoagulantia

Remissinnehåll

Uppföljning vid antikoagulantia sköts via AK-mottagningen och inkluderar:

  • registrering i Auricula
  • information samt bricka till patienten vid nyinsättning eller byte av antikoagulantia
  • warfarin-ordinationer och kontroller av PK (INR)
  • NOAK-uppföljning med kontroll av kreatinin (eGFR) var 3:e månad första året och var 6:e månad därefter.

Publicerat: 2020-01-14
Giltigt till: 2022-12-31
Faktaägare: AKO Skåne

Tack för att du kontaktar oss, vi har tagit emot dina synpunkter

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter