Aortastenos

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

  • Primär bedömning och utredning av patient
  • Uppföljning och behandling av aortastenos

Aortastenos är den vanligaste klaffsjukdomen. Prevalensen aortastenos hos personer äldre än 65 år är cirka 4-5 %. Skleros i aortaklaffen utan samtidig stenos förekommer hos cirka 25% av personer äldre än 65 år. Prevalensen är högre hos män än kvinnor.

Risken för plötslig död hos patienter med asymtomatisk aortastenos är cirka 0,3 % per år. Prognosen försämras vid symtom, medelöverlevnaden är då 3 år.

Sklerotisk degeneration av aortaklaffen orsakar 80% av aortastenos i västvärlden. Andra orsaker är bikuspid aortaklaff, reumatisk hjärtsjukdom och kongenital aortastenos.

Utveckling av aortastenos korrelerar med flera riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom såsom hypertoni, rökning, diabetes och höga kolesterolnivåer.

Kranskärlssjukdom påvisas hos 30% av patienter med aortastenos.

Bikuspid aortaklaff är förenad med ökad risk även för torakalt aortaaneurysm och aortadissektion.

Aortastenos innebär en förträngning av aortaklaffen vilket gör att vänster kammare får ett ökat arbete när blodet ska pumpas till aorta. Aortastenos diagnostiseras med ekokardiografiska mått som flödeshastighet över klaffen, medeltryckgradient över klaffen och aortaklaffens öppningsarea.

Patienter med aortastenos är ofta symtomfria. Även patienter med uttalad stenos kan vara symtomfria under många år men med tiden utveckla symtom. Framförallt vid ansträngning kan patienten få:

  • hjärtsviktssymtom
  • kärlkramp
  • yrsel eller svimning.

Fråga aktivt efter symtom eftersom det är viktigt för prognos och behandling.

  • Allmäntillstånd – eventuella tecken till hjärtsvikt
  • Hjärta – strävt och högfrekvent systoliskt blåsljud över I2 dx, ibland med utstrålning till karotider (blåsljudet kan vara svagt vid nedsatt vänsterkammarfunktion)
  • Blodtryck
  • EKG – eventuella tecken på vänsterkammarhypertrofi eller belastning med ST-T-förändringar
  • Nyupptäckt blåsljud eller symtom talande för klaffsjukdom bör undersökas med ekokardiografi.
  • Överväg arbetsprov hos asymtomatisk patient med svår aortastenos för att demaskera eventuella symtom. Patologiskt arbetsprov kan ändra bedömning av svårighetsgrad. Arbetsprov är kontraindicerat vid symtomatisk aortastenos.

Natriuretisk peptid (som NT-proBNP eller BNP) kan användas hos asymtomatiska patienter för att bland annat tidigare upptäcka en försämring.

Ekokardiografi kan bestämma:

  • diagnos
  • grad av stenos (lindrig, måttlig eller uttalad)
  • bakomliggande etiologi, anatomiska avvikelser, skador på klaffapparaten
  • förekomst av komplikationer som dilatation av kammare, hypertrofi, samt tecken till pulmonell hypertension.

Transesofageal ekokardiografi (TEE) görs när det krävs bättre bedömning av klaffens morfologi och när det är svårt att gradera stenosen.

  • Informera patienten om att kontakta vården vid nya symtom som kan bero på försämring av klaffel.
  • Takyarytmier (vanligen förmaksflimmer) leder ofta till påtaglig försämring och bör behandlas.
  • Kirurgi kan i vissa fall vara nödvändigt för att förhindra permanent hjärtpåverkan.
  • Patienter med mekanisk aortaklaff ska behandlas med warfarin livslångt.

Ge råd om att reducera påverkbara riskfaktorer för ytterligare arterioskleros, till exempel rökning, inaktivitet, alkohol och ohälsosam kost.

Beakta risken för blodtrycksfall vid läkemedelsbehandling, särskilt nitroglycerinpreparat, vasodilaterande läkemedel och diuretika.

Hjärtsvikt och hypertoni bör behandlas sedvanligt men med extra försiktighet. Titrera blodtryckssänkande läkemedel långsamt och med frekvent monitorering av blodtryck och symtom på hypotoni som yrsel eller svimningstendens.

Nyinsättning av blodtryckssänkande läkemedel vid måttlig eller uttalad aortastenos bör ske av, eller i samråd med, kardiolog.

Behandling med statiner ändrar inte prognosen och bör därför endast användas om indikation finns av andra skäl.

Kirurgi är den enda behandling som förbättrar prognosen. Aortastenos kan behöva bedömas avseende möjlig kirurgi vid:

  • uttalad aortastenos med eller utan symtom
  • måttlig aortastenos med symtom 
  • måttlig aortastenos och snabb försämringstakt
  • måttlig aortastenos med nedsatt ejektionsfraktion eller med kraftigt förhöjt NT-proBNP/BNP.

Operationen innebär byte av hjärtklaff till biologisk eller mekanisk klaff.

  • Nyupptäckt aortastenos
  • Känd aortastenos med nytillkomna symtom eller EKG-förändringar
  • Aortastenos med samtidig dilatation av aorta ascendens

Förekommande komplikationer vid aortastenos är anemi, utveckling av hjärtsvikt, endokardit och plötslig död.

Aortastenos bör följas med ekokardiografi och kliniska kontroller (för bedömning av nytillkomna eller försämrade symtom, statusfynd eller EKG-förändringar). Ibland kan arbetsprov vara aktuellt.

Endokarditprofylax kan behöva ges till patienter med klaffprotes före vissa kirurgiska ingrepp.

  • Lindrig aortastenos – klinisk kontroll varje eller vartannat år, ekokardiografi vart 3-5:e år
  • Måttlig aortastenos – klinisk kontroll årligen, ekokardiografi varje eller vartannat år
  • Uttalad aortastenos – klinisk kontroll 1-2 gånger/år, ekokardiografi varje år

Hjärtklaffsjukdomar, 1177 Vårdguiden

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, Socialstyrelsen

Rekommendationer för uppföljning och behandling av patienter med klaffsjukdom och/eller aorta ascendens aneurysm, Södra sjukvårdsregionen

Publicerat: 2020-06-12
Giltigt till: 2023-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne