Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär handläggning av misstänkt akut kranskärlssjukdom hos patient som söker i primärvården.
• Uppföljning av stabil patient

Specialiserad vård

• Akutmottagning, hjärtintensivavdelning eller PCI-enhet – misstänkt akut kranskärlssjukdom.
• Kardiologmottagning – utredning och behandling med initial uppföljning.

Bakgrund

Denna rekommendation avser handläggning av misstänkt akut kranskärlssjukdom. För handläggning av kronisk kranskärlssjukdom hänvisas till separat rekommendation.

Definition

Akut kranskärlssjukdom (AKS)

• Instabil angina pectoris.
• Icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI).
• Akut ST-höjningsinfarkt (STEMI).

Riskfaktorer

• Hög ålder, manligt kön.
• Hereditet.
• Rökning, fysisk inaktivitet.
• Hypertoni, diabetes, fetma, lipidrubbning.
• Kronisk njursvikt.
• Känd hjärt-kärlsjukdom.

Socioekonomiska faktorer, psykisk ohälsa och andra somatiska sjukdomar bör beaktas.

Utlösande faktorer

• Fysisk ansträngning.
• Kyla eller blåst.
• Stor måltid.
• Emotionell stress.

Utredning

Symtom

Akut hjärtinfarkt

Symtom som kan förekomma vid akut hjärtinfarkt (NSTEMI eller STEMI) är:

• ihållande central bröstsmärta, obehag eller tryck i bröstet mer än 15 minuter med smärtutstrålning till nacke, käke, skuldra eller arm
• allmänsymtom med illamående, yrsel, kallsvett, andnöd
• hjärtarytmi.

Andra symtom som kan förekomma är:

• smärta i rygg eller buk
• sjukdomskänsla
• svimning eller svimningskänsla.

Vid diabetes eller högre ålder kan symtomen vara mer diffusa med stark trötthet och mindre eller ingen bröstsmärta.

Instabil angina pectoris

Typisk angina pectoris anses föreligga om följande tre kriterier är uppfyllda:

• tryckande obehag centralt i bröstet eller i nacke, käke, skuldra eller arm
• symtom som utlöses av fysisk ansträngning
• symtom som förbättras av vila eller nitroglycerin inom 5 minuter.

Symtom kan även utgöras av ansträngningsutlöst andnöd. Atypisk angina anses föreligga vid 2 av ovanstående kriterier och icke-anginös smärta anses föreligga vid 0–1 av kriterierna.

Instabil angina pectoris föreligger vid:

• nydebuterad typisk angina pectoris sedan 4 veckor
• angina pectoris som uppkommer inom 4 veckor efter en hjärtinfarkt eller revaskularisering
• tidigare stabil angina pectoris med ökad frekvens, intensitet eller duration av symtom, försämrad effekt av nitroglycerin eller symtom i vila.

Anamnes

• Smärtdebut, duration.
• Utlösande faktorer.
• Känd angina pectoris eller tidigare hjärtinfarkt.
• Magsår eller annan blödning nyligen.
• Andra sjukdomar – särskilt nyligen behandlat lungödem, hjärtarytmi, hjärtstopp, stroke/TIA, malignitet.
• Riskfaktorer.
• Aktuella läkemedel.

Status

• A – fria luftvägar.
• B – andningsfrekvens, biljud, saturation, thoraxpalpation.
• C – puls, blodtryck, hjärtrytm, blåsljud, bukpalpation.
• D – medvetandegrad, smärta (VAS-skala).
• E – 12-avlednings-EKG. Överväg temp.

EKG fynd

EKG-fynd som, tillsammans med symtom, kan tala för akut kranskärlssjukdom:

• Kvinnor med ST-höjning i V2–V3 ≥ 1,5 mm utan samtidig vänsterkammarhypertrofi eller vänstergrenblock.
• Män med ST-höjning i V2–V3 ≥ 2 mm (≥ 2,5 mm om < 40 år) utan samtidig vänsterkammarhypertrofi eller vänstergrenblock.
• ST-höjning ≥ 1 mm i minst 2 angränsande avledningar utom V2–V3.
• ST-sänkningar.
• Nytillkommen T-vågsnegativitet.
• Nytillkommen Q-våg i 2 angränsande avledningar.
• Nytillkommet vänstergrenblock.

Handläggning vid utredning

Symtom i kombination med EKG-fynd stärker misstanken om akut kranskärlssjukdom.

• Vid misstänkt akut kranskärlssjukdom rekommenderas akut handläggning inom specialiserad vård. Akutbehandling ges i väntan på transport.
• Vid tidigare stabil angina pectoris med lätt ökade symtom rekommenderas kontakt med specialiserad vård.

Differentialdiagnoser

• Aortastenos, kardiomyopati, hjärtsvikt, perikardit eller myokardit.
• Aortadissektion.
• Lungemboli, pleurit, spontanpneumothorax.
• Thorakal eller cervikal rhizopati.
• Gastroesofageal reflux (GERD).
• Stress, ångest.
• Sekundär hjärtpåverkan vid exempelvis tyreotoxikos, anemi .

Behandling

Akut kranskärlssjukdom, akutblad (pdf)

Handläggning vid behandling

Vid misstänkt akut kranskärlssjukdom rekommenderas kontakt med HIA-/kardiologjour för beslut om lämplig destination och eventuell behandling.

• Med pågående symtom – larma ambulans och ange symtom och orsak till transport.
• Utan pågående symtom – beställ akuttransport.

Akutbehandling

• Lägg patienten i hjärtläge – höjd huvudända och stöd under knäna.
• Följ vitalparametrar – medvetandegrad, andningsfrekvens, saturation, puls, blodtryck.
• Koppla defibrillator vid behov för övervakning.
• Sätt grov nål.

Nitroglycerin

Ge vid bröstsmärta. Upprepa vid behov var 5 minut. Undvik vid systoliskt blodtryck < 100 mmHg, tät aortastenos eller om potenshöjande läkemedel de senaste 48 timmarna.

• Glyceryltrinitrat spray (0,4 mg/dos) – ge 1–2 doser sublingualt.

Acetylsalicylsyra (ASA)

Ge ASA som laddningsdos, även vid pågående behandling med ASA eller antikoagulantia. Undvik vid ASA-överkänslighet, aktivt magsår, graviditet (sista trimestern).

• Acetylsalicylsyra – 1 tablett à 500 mg alternativt 4 tabletter à 75 mg (kan tuggas vid behov).

Vid smärta

Gör en smärtskattning (VAS-skala) och ge morfin intravenöst vid smärta. Upprepa vid behov. Var försiktig vid hypotoni.

• Morfin – förbered genom att blanda 1 ml morfin (10 mg/ml) med 9 ml NaCl.
• Ge morfin spädd lösning (1 mg/ml) – 1–5 ml långsamt intravenöst.

Vid nedsatt saturation

Överväg syrgas vid saturation < 90 %.

• Syrgas – ge 2–5 liter/min på näsgrimma, 5–10 liter/min på mask.
• Vid KOL – ge 1–2 liter/min på näsgrimma. Målsaturation 88–90 % (max 92 %). Beakta risk för koldioxidretention.

Vid andnöd

Överväg furosemid vid tecken på akut hjärtsvikt.

• Furosemid lösning (10 mg/ml) – injektion 4 ml intravenöst (högre dos vid njursvikt).

Vid hypotoni eller chock

Vid hypotoni eller chock rekommenderas höjd fotända. Överväg vätska intravenöst och utvärdera effekt.

• Ringer-Acetat – infusion 500–1000 ml intravenöst.

Remissrutiner 

Remissindikation

• Misstänkt akut kranskärlssjukdom – akutmottagning, hjärtintensivavdelning eller PCI-enhet.

Remissinnehåll

• Anamnes och status.
• Given behandling.
• Läkemedelslista.

Patientinformation

• Hjärtinfarkt (1177.se)
• Kärlkramp (1177.se)

Referenser

• Akut kranskärlssjukdom: Rekommendationer för bedömning,
  behandling och sekundärprevention (pdf) [2024-04-23]
• Ambulans Skåne | 5.5 Hjärtinfarkt (infosynk.se) [2024-04-23]
• 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (oup.com) [2024-04-23]

Om innehållet

Publicerat: 2024-08-22
Giltigt till: 2028-08-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne