Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Utredning och behandling av misstänkt symtomgivande vitamin D-brist

Specialiserad vård

• Njurmottagning – kalcium-och vitamin D-rubbning på grund av njursvikt
• Specialiserad vård – beroende på bakomliggande orsak

Bakgrund

Definition

Vitamin D intas och processas i kroppen i flera steg:

• Vitamin D3 (kolekalciferol) bildas i huden via solens UVB-strålning eller intas via animaliska livsmedel (främst fet fisk) och berikade produkter.
• Vitamin D2 (ergokalciferol) intas via vegetabiliska livsmedel.
• 25-hydroxivitamin D (kalcidiol) bildas genom omvandling av vitamin D3 och D2 i levern.
• 1,25-dihydroxivitamin (kalcitriol) bildas genom omvandling av kalcidiol i njurarna.

Kalcitriol är den aktiva formen och har som viktigaste roll att öka upptaget av kalcium och fosfat i tunntarmen och medverka i skelettets utveckling och mineralisering.

Etiologi

I Sverige är det endast på sommaren som solens UVB-strålning kan bilda vitamin D.

• Låg solexponering – brist på utomhusvistelse, personer på särskilt boende, heltäckande klädsel.
• Låg hudproduktion – mörk hud, ålder över 75 år.
• Lågt dietärt intag – litet intag av fisk eller vitamin D-berikade produkter, strikt vegankost.
• Lågt upptag – obehandlad celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom eller efter fetmakirurgi.
• Läkemedel – antiepileptika, kortison, hiv-läkemedel, kolestyramin, orlistat.
• Sjukdomar – njur- eller leversvikt, primär hyperparatyreoidism, hypertyreos, granulomatösa tillstånd.

Utredning

Symtom

• Skelettsmärtor med eller utan benskörhetsfraktur
• Svaghet och smärtor i proximal muskulatur
• Kramper och parestesier

Anamnes

• Symtomdebut och duration
• Bakomliggande orsaker
• Läkemedel

Handläggning vid utredning

• Kontrollera blodprov på vitamin D vid misstanke.
• Överväg blodprover avseende kalciumomsättning, njur- och leverfunktion samt tecken på malabsorption.
• Vid misstanke om osteoporos, överväg utredning enligt särskild rekommendation.

Laboratorieprover

Överväg vitamin D (25-OH), calciumjon, PTH, ALP, ALAT, kreatinin (eGFR).

Följande gränser rekommenderas som tolkning av svar på vitamin D:

• brist – under 25 nmol/l
• insufficiens – 25-50 nmol/l
• sufficiens – över 50 nmol/l.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Se över dagligt intag av kost och tillskott.
• Ge råd om förebyggande åtgärder vid behov.
• Sätt in läkemedelsbehandling vid brist, eller vid insufficiens med symtom och/eller påverkan på kalciumomsättning.

Det rekommenderade dagliga behovet av vitamin D enligt Livsmedelsverket är

• 400 IE (10 µg) till barn och vuxna
• 800 IE (20 µg) till vuxna med liten eller ingen solexponering samt personer över 75 år.

Förebyggande åtgärder

Ge råd om kost och solexponering samt överväg tillskott av vitamin D vid risk att utveckla brist.

Tillskott med 400 IE vitamin D per dag rekommenderas vid

• ålder under två år
• lågt dietärt intag – kost utan fisk och D-vitaminberikade livsmedel
• låg solexponering – endast vistelse inomhus sommartid eller klädsel som täcker ansikte, armar och ben.

Tillskott med 800 IE vitamin D per dag rekommenderas vid

• ålder över 75 år
• lågt dietärt intag i kombination med låg solexponering.

Symtomfri patient som efterfrågar förebyggande behandling kan köpa D-vitamin receptfritt utan att provtagning behövs.

Läkemedelsbehandling

Vid indikation för läkemedelsbehandling rekommenderas vitamin D (kolekalciferol) som tablett eller droppar.

• Ge 1 600–4 000 IE/dag under 3–6 månader och utvärdera effekt med blodprov.
• Ge 800–1 600 IE/dag vid fortsatt behov av substitution.

Vid lågt dietärt kalciumintag (mindre än 800 mg) rekommenderas även kalicumtillskott, gärna som kombinationspreparat med vitamin D.

D-vitaminbrist, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation

• Vitamin D-brist vid njursvikt – remiss till njurmottagning
• Lågt dietärt intag eller strikt vegankost – överväg remiss till dietist
• Vid behov vid bakomliggande orsak – remiss till specialiserad vård

Komplikationer

Uttalad vitamin D-brist kan medföra rakit hos barn och osteomalaci hos vuxna. Otillräckliga halter av vitamin D kan leda till sekundär hyperparatyreoidism.

Klinisk uppföljning

Verifierad brist eller insufficiens med symtom bör följas upp med provtagning efter cirka tre månader.

Därefter rekommenderas kontroll utifrån orsak och behandlingseffekt, förslagsvis årligen initialt. Provet bör helst tas efter vintern.

Läkemedelssubstitution kan behövas kontinuerligt eller endast under vinterhalvåret.

Om innehållet

Publicerat: 2021-02-10
Giltigt till: 2024-02-29
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne