Typ 2-diabetes, fotkomplikationer

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.
  • E11.4D Diabetes mellitus typ 2 med polyneuropati (distal symmetrisk)
    E11.5A Diabetes mellitus typ 2 med perifer angiopati (utan gangrän)
    E11.5B Diabetes mellitus typ 2 med perifer angiopati med gangrän
    E11.5X Diabetes mellitus typ 2 med perifer kärlkomplikation UNS
    E11.6D Diabetes mellitus typ 2 med (diabetiskt) fotsår

Primärvård

  • Regelbunden fotbedömning hos vuxna med typ 2-diabetes
  • Behandling vid mildare fotproblem
  • Remiss för medicinsk fotvård och ortopedtekniska hjälpmedel vid behov

Specialiserad vård

  • Akutmottagning – misstänkt svårare infektion, alarmerande fynd eller allmänpåverkan
  • Diabetesfotmottagning – pågående allvarlig fotsjukdom som sår, ischemi, infektion, smärtsyndrom

Denna rekommendation gäller bedömning och behandling av fotkomplikationer vid typ 2-diabetes hos vuxna.

Epidemiologi

20–30 % av alla personer med diabetes får någon gång fotsår. Att ha fotsår innebär ökad risk för amputation av extremitet och för mortalitet.

Etiologi

Fotsår vid diabetes kan ha flera orsaker:

  • neuropati – ger nedsatt känsel, muskelatrofi och slutligen deformerad fot
  • angiopati – ger nedsatt cirkulation och efterföljande ischemi med sår och nekroser, främst på tåspetsar och lateral fotrand
  • bristande hygien – kan ge sprickbildning och maceration samt sår mellan tår
  • mekanisk stress eller trauma – skavsår från skor eller strumpor ger främst sår på trampdynor och fotrygg medan tryck vid immobilisering ofta ger sår på häl.

Symtom

  • Neuropati – domningar, stickningar, kuddkänsla
  • Angiopati – smärta i vila, särskilt nattetid (vid neuropati kan smärta saknas)

Anamnes

  • Tidigare fotsår eller amputation
  • Levnadsvanor – rökning, kost, motion
  • Samsjuklighet – kärlsjukdom, retinopati, nefropati
  • Läkemedels- eller cancerbehandling

Status

  • Allmäntillstånd
  • Blodtryck
  • Fotinspektion – bedömning av fotform, hud och naglar samt patientens strumpor och skor
  • Ytlig känsel, beröring – monofilamenttest plantart vid stortåns och lilltåns grundled och på stortåns topp
  • Djup känsel, vibration – stämgaffeltest vid mediala malleolen, medialt vid stortåns grundled och på stortåns topp
  • Perifer cirkulation – hudtemperatur, behåring och palpation av fotpulsar (a dorsalis pedis och a tibialis posterior)
  • Dopplerundersökning med ankeltrycksindex – vid avsaknad av fotpulsar

Patologiska fynd

  • Hudfynd – påtagligt torr hud med sprickor eller förhårdnader, svullnad, tryckskada
  • Nagelfynd – nageltrång, förtjockade eller välvda naglar, misstanke om svampinfektion
  • Fotdeformitet – hammartå, klotå, hallux valgus
  • Nedsatt känsel – avsaknad av känsel vid en mätpunkt vid monofilamenttest eller stämgaffeltest talar för neuropati
  • Nedsatt perifer cirkulation – avsaknad av någon av fotpulsarna talar för angiopati (kall hud och avsaknad av hår ger stöd)

Alarmerande fynd

  • Infekterat fotsår med allmänpåverkan
  • Misstänkt abscess
  • Sen-, led- eller skelettengagemang
  • Akut gangränhot med ischemisk vilosmärta, ischemiskt sår med tåtryck < 30 mmHg eller ankeltryck < 50 mmHg
  • Misstänkt Charcotfot med svullnad, värmeökning, nedsjunket fotvalv och ibland gungfot

Handläggning vid utredning

  • Vid årlig diabeteskontroll – bedöm fotstatus och vilken riskkategori patienten tillhör.
  • Vid nedsatt perifer cirkulation – överväg kompletterande utredning med tåtrycksmätning, särskilt vid osäkert svar på dopplerundersökning (stela kärl kan ge falskt höga värden).
  • Vid alarmerande fynd – överväg akut kontakt med specialiserad vård.

Riskkategorier

  • Riskkategori 1 – frisk fot (avsaknad av neuropati och angiopati)
  • Riskkategori 2 – neuropati (nedsatt känsel vid en mätpunkt) och/eller angiopati (en puls saknas)
  • Riskkategori 3 – neuropati och/eller angiopati samt uttalad hud-/nagelpatologi, fotdeformitet, eller tidigare fotsår/amputation
  • Riskkategori 4 – pågående sår/infektion, alarmerande fynd eller svår smärta i foten

Handläggning vid behandling

Behandling ges utifrån patientens riskkategori.

Riskkategori 1

Erbjud patient med diabetes:

  • diabetesbehandling för optimal blodglukoskontroll
  • rådgivning om levnadsvanor, framförallt rökstopp
  • information om egenvård av fötter samt lämpliga strumpor och skor.

Riskkategori 2

Erbjud behandling enligt riskkategori 1 och dessutom:

  • förebyggande fotsjukvård via medicinsk fotterapeut
  • ortopedtekniska hjälpmedel vid behov för att förebygga tryckskador.

Riskkategori 3

Erbjud behandling enligt riskkategori 1-2 och dessutom:

  • kontinuerlig uppföljning hos patientansvarig läkare efter utläkt sår eller amputation.

Riskkategori 4

Erbjud behandling enligt riskkategori 1-3 och dessutom:

  • tidig och optimal sårbehandling för att förebygga allvarliga komplikationer
  • provtagning, sårodling och överväg antibiotikabehandling vid misstanke om enklare infektion
  • kontakt med specialiserad vård vid pågående fotsår eller infektion utan tecken till läkning inom 10 dagar efter behandling.

Läkemedelsbehandling

  • Tablett flukloxacillin 1 g x 3 – förstahandsval vid misstänkt infektion, då stafylokocker är vanligt agens.
  • Tablett klindamycin 300 mg x 3 – vid penicillinallergi eller då samtidig anaerob täckning eftersträvas.

Remissindikation 

  • Alarmerande fynd – akutmottagning
  • Sår eller infektion som inte läker på 10 dagars behandling – diabetesfotmottagning
  • Behov av fotsjukvård (riskkategori 2-4) – medicinsk fotterapeut
  • Behov av ortopedtekniskt hjälpmedel (riskkategori 2-4) – ortopedteknisk mottagning

Långsam handläggning av fotsår kan leda till kraftig försämring med en djup infektion eller kritisk ischemi och gangränutveckling som konsekvens. I dessa fall kan amputation bli aktuellt.

Kliniska kontroller

  • Kontrollera fotstatus utifrån patientens behov och registrera årligen i nationella diabetesregistret (NDR).
  • Uppmana patienten att kontakta vården vid nytillkomna förändringar på fötterna.

Diabetesfotmottagning

  • Patient med pågående fotsår och/eller allvarlig fotsjukdom (riskkategori 4) följs på diabetesfotmottagning tills såret läkts eller stabiliserats.
  • Mellan besöken på diabetesfotmottagning sker omläggningar via ansvarig sjuksköterska inom primärvård eller kommunal hemsjukvård (ordinerad av diabetesfotmottagning).
  • Ordinarie fotvård ska fortgå som vanligt under tiden för att förhindra nya sår eller problem på andra delar av fötterna.

Diabetes typ 2 (1177.se)

Kritisk benischemi, Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp (vardpersonal.1177.se)

Publicerat: 2021-02-04
Giltigt till: 2024-02-29
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tänk på att

Informationen på webbplatsen är till för offentlig och privat vårdpersonal i Skåne.

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.