Hypertyreos

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

  • Primär bedömning och utredning
  • Tyreotoxikos – fortsatt utredning och behandling i de flesta fall
  • Endokrin oftalmopati – skyndsam utredning

Denna rekommendation handlar om behandling av primär hypertyreos och tyreoidit som orsak till tyreotoxikos.

  • Hypertyreos innebär en överproduktion av sköldkörtelhormon som kan orsaka tyreotoxikos.
  • Tyreotoxikos innebär ökad halt av sköldkörtelhormon (tyroxin) i kroppens vävnader oavsett orsak.

Hypertyreos förekommer hos runt 0,7 % av befolkningen och är vanligast hos kvinnor. Incidensen är ungefär 27/100 000 invånare och år i Sverige.

Graves sjukdom är vanligaste orsaken och har högst incidens i 40–60 årsåldern.

  • Graves sjukdom – orsakas av TSH-receptorstimulerande antikroppar (TRAK) och kallas även autoimmun diffus toxisk struma eller Basedows sjukdom
  • Toxisk multinodös struma (knölstruma) – vanligare hos äldre
  • Toxiskt solitärt adenom – ovanlig orsak
  • Primär hypertyreos
  • Översubstitution med tyroxin eller liotyronin
  • Jodtillförsel – kost, hälsokost (exempelvis algkapslar), läkemedel (som amiodaron) eller röntgenkontrastmedel
  • Subakut (de Quervains) tyreoidit – sannolikt virusorsakad inflammation
  • Autoimmun (Hashimotos) tyreoidit – vanligaste orsaken till hypotyreos, men kan ha en inledande fas med tyreotoxikos, bildar antikroppar mot tyreoperoxidas
  • Postpartumtyreoidit – efter graviditet (även abort), ofta efterföljande fas med hypotyreos (runt 70 % har autoimmun genes med ökad risk för kvarstående hypotyreos)
  • Central hypertyreos – TSH-producerande hypofystumör (mycket sällsynt)
  • Non thyroidal illness (NTI) – andra akuta och kroniska sjukdomar, anorexi, kirurgi och trauma kan orsaka övergående rubbningar i tyreoidea
  • Hereditet – för hypertyreos eller annan autoimmun sjukdom
  • Kvinnligt kön
  • Graviditet
  • Autoimmun sjukdom
  • Stress – kan även vara en utlösande faktor
  • Intag av jod – hälsokost, röntgenkontrastmedel
  • Läkemedel – exempelvis amiodaron, litium
  • Strålning mot halsen
  • Rökning – riskfaktor för Graves sjukdom, kan utlösa och förvärra symtom, särskilt endokrin oftalmopati

Vid Graves sjukdom föreligger ökad risk för andra autoimmuna sjukdomar som Addisons sjukdom, celiaki, atrofisk gastrit (vitamin B12-brist), vitiligo och typ 1-diabetes.

Symtomen är ofta diffusa, särskilt vid högre ålder eller behandling med betablockad. Typiska symtom kan vara:

  • svettningar, värmeintolerans
  • trötthet, sömnstörning
  • hjärtklappning, symtom på hjärtsvikt
  • ökad hunger, viktnedgång, diarré
  • muskelsvaghet, tremor
  • menstruationsrubbningar
  • ögonsveda, ljuskänslighet, smärta i ögonen, dubbelseende
  • nervositet, oro, nedstämdhet, irritatabilitet
  • trycksymtom av struma.

Svåra symtom med förvirring, ångest, feber, takykardi, kräkningar, diarré, dehydrering, hjärtsvikt.

  • Intensitet, debut och duration av symtom
  • Riskfaktorer
  • Andra sjukdomar, inklusive psykisk ohälsa
  • Nytillkommen röstförändring eller heshet
  • Allmäntillstånd – oro, rastlöshet, finvågig tremor, feber
  • Tyreoidea – förstoring (struma), resistens, palpationsömhet
  • Lymfkörtlar – palpabla på halsen
  • Hjärta – takykardi, förmaksflimmer
  • Blodtryck
  • Ögon – rodnad, periorbital svullnad, exoftalmus (utstående ögon, stirrande blick)
  • Hud – ökad temperatur och fuktighet, handsvett
  • Vikt – nedgång
  • Överväg EKG
  • Vid palpabel resistens i tyreoidea – handlägg som misstänkt sköldkörtelcancer.
  • Vid struma med heshet eller röstförändring – handlägg som misstänkt sköldkörtelcancer.
  • Vid misstänkt tyreotoxisk kris eller tyreotoxiska symtom med hjärt- eller allmänpåverkan – remittera till akutmottagning.
  • Vid misstänkt tyreotoxikos utan allmänpåverkan – utred vidare med TSH och fritt T4.

Om inga andra bakomliggande orsaker föreligger kan följande misstänkas:

  • manifest tyreotoxikos – lågt TSH och högt fritt T4
  • subklinisk tyreotoxikos – lågt TSH och normalt fritt T4.

Upprepa proverna för att bekräfta diagnosen och komplettera med fritt T3, TRAK samt vid behov TPO-antikroppar och CRP.

  • Klinisk bild – ofta inga eller milda symtom
  • Provsvar – lågt TSH med normalt fritt T4
  • Uppföljning – ny provtagning efter cirka 4 veckor, därefter glesare
  • Handläggning vid TSH < 0,1 (eller TSH < 0,4 och ålder > 60 år) – skyndsam utredning via specialiserad vård
  • Klinisk bild – ofta tyreotoxiska symtom, struma och milda ögonsymtom (25 % får endokrin oftalmopati)
  • Provsvar – positiv TRAK (95 %), ibland positiva TPO-antikroppar
  • Handläggning – skyndsam utredning via specialiserad vård, särskilt vid ögonsymtom eller graviditet
  • Klinisk bild – ofta milda symtom, struma med eller utan palpabel resistens, avsaknad av ögonsymtom
  • Provsvar – lågt TSH med normalt fritt T4, negativ TRAK
  • Handläggning vid palpabel resistens – utredning av misstänkt sköldkörtelcancer
  • Handläggning utan palpabel resistens – utredning i samråd med specialiserad vård
  • Klinisk bild – hög feber med rodnad och smärta över tyreoidea (mycket ovanligt)
  • Provsvar – högt CRP, sällan påverkade tyreoideaprover
  • Handläggning – akut bedömning på akutmottagning
  • Klinisk bild – snabbt förlopp, ofta ömhet över tyreoidea, ibland utstrålning mot käke, öron, nacke, ibland allmänpåverkan och feber
  • Provsvar – förhöjt CRP (ofta 70–80), negativ TRAK
  • Handläggning – symtombehandling vid behov, läker oftast inom 6–8 veckor, kan recidivera
  • Hashimotos tyreoidit – ibland övergående tyreotoxisk fas med positiva TPO-antikroppar före hypotyreos
  • Postpartumtyreoidit – milda övergående symtom med debut 2–6 månader efter partus, negativ TRAK, ibland efterföljande hypotyreos (med positiva TPO-antikroppar)
  • Handläggning – uppföljning med provtagning
  • Psykisk ohälsa – ångesttillstånd, manisk episod (bipolär sjukdom), stress
  • Klimakteriebesvär
  • Feokromocytom
  • Mastocytos
  • Malignitet

Symtomatisk behandling rekommenderas vid symtomgivande tyreotoxikos, särskilt vid förhöjd hjärtfrekvens (> 90) eller till äldre patienter.

  • I första hand ges icke-selektiva betablockerare, tablett propranolol 10–40 mg x 3-4.
  • I andra hand kan atenolol (25–100 mg x 1–2) eller metoprolol depot (25–50 mg x 2–3) provas.

Behandling sköts av specialiserad vård med radiojod, tyreostatika eller kirurgi. I väntan på behandling bör patienten rekommenderas att:

  • sluta röka (om aktuellt)
  • undvika hård träning
  • minska intag av koffein (kaffe, svart/grönt te, energidrycker) samt kosttillskott med jod eller biotin.

Multinodös struma och solitärt toxiskt adenom behandlas med kirurgi eller radiojod. Till äldre som ej klarar något av det kan tyreostatika i lågdos ges livet ut.

Vid uttalade symtom eller förhöjt CRP kan peroralt kortison provas. NSAID har god effekt vid mild tyreoidit.

  • Peroralt kortison – tablett prednisolon 20–30 mg x 1 i en vecka
  • Utvärdering – efter 1–2 dagar för bekräftelse att patienten förbättrats, annars bör annan genes uteslutas
  • Nedtrappning – förslagsvis 5 mg/vecka till 10 mg, därefter 1,25–2,5 mg/vecka
  • Uppföljning – tyreoideaprover och CRP

Behandling av eventuell tyreotoxikos behövs sällan. Uppföljning med prover rekommenderas för att inte missa behandlingskrävande hypotyreos.

  • Misstänkt akut tyreoidit
  • Subakut tyreoidit med allmänpåverkan
  • Tyreotoxisk kris
  • Misstänkt Graves sjukdom eller recidiv – särskilt skyndsamt vid endokrin oftalmopati
  • Tyreotoxikos och önskemål om graviditet eller debut under graviditet
  • Misstänkt subakut tyreoidit med atypiska symtom eller utebliven förbättring
  • Subklinisk hypertyreos med upprepade TSH < 0,1 eller < 0,4 vid ålder > 60 år
  • Hypertyreos med TSH < 0,1 mIE/l – ökad risk för förmaksflimmer, hjärt-kärlsjukdom, osteoporos och demens
  • Radiojodbehandling – ökad risk för graviditetskomplikation för moder och foster och för hypotyreos efter behandling, ibland efter lång tid
  • Tyreostatikabehandling – ökad risk för agranulocytos, särskilt första månaderna, samt risk för efterföljande hypotyreos

Efter behandling av Graves sjukdom (oavsett behandlingsstrategi) bör patienten följas med tyreoideaprover livet ut.

Hypertyreos – överskott av sköldkörtelhormon, 1177 Vårdguiden

Struma – förstorad sköldkörtel, 1177 Vårdguiden

Läkemedel vid hypertyreos, 1177 Vårdguiden

Publicerat: 2021-02-10
Giltigt till: 2024-02-29
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne