Typ 2-diabetes, uppföljning

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

  • Uppföljning och behandling av typ 2-diabetes
  • Svårbehandlad typ 2-diabetes

Denna rekommendation avser att vara ett stöd vid uppföljning av diagnostiserad typ 2-diabetes hos vuxna. Utredning av misstänkt diabetes görs enligt särskild rekommendation.

Ett personcentrerat förhållningssätt är viktigt för patientens engagemang, känsla av delaktighet och ansvar för behandling och resultat.

Typ 2-diabetes är en kronisk metabol sjukdom med relativ insulinbrist på grund av nedsatt känslighet för insulin vilket ger hyperglykemi. Betacellsdysfunktion och kontinuerlig försämring av insulinfrisättningen är relativt vanligt. Vid typ 2-diabetes saknas autoimmuna markörer.

Typ 2-diabetes är en folksjukdom med en prevalens på drygt 5 %. Prevalensen ökar med stigande ålder och uppskattas till 10–20 % hos personer äldre än 65 år i Sverige. Prevalensen är högre hos personer födda i Asien, Mellanöstern och Afrika.

  • Hjärt-kärlsjukdom 
  • Hypertoni
  • Fetma
  • Lipidrubbning
  • Njursjukdom
  • Psykisk sjukdom
  • Törst, muntorrhet, polyuri
  • Trötthet, huvudvärk och dimsyn
  • Adrenerga (kroppsliga) – svettning, skakningar, hjärtklappning, hunger
  • Neuroglykopena (mentala) – trötthet, yrsel, dimsyn, dubbelseende, irritabilitet och oro
  • Symtom på hypo- eller hyperglykemi
  • Samsjuklighet – även tyst ischemi
  • Komplikationer – särskilt erektil dysfunktion
  • Andra sjukdomar
  • Levnadsvanor – kost, fysisk aktivitet, rökning, alkohol
  • Aktuella läkemedel inklusive biverkningar, följsamhet
  • Allmäntillstånd
  • Hjärta, blodtryck
  • Lungor
  • Fotstatus – inspektion, pulspalpation, monofilamenttest, vibrationstest
  • Bukstatus
  • Psykiskt status
  • Vikt, BMI, midjemått
  • EKG – regelbundet utifrån samsjuklighet
  • Kontrollera HbA1c, njurfunktion (inklusive albuminuri) och blodfetter regelbundet.
  • Överväg vitamin B12 (vid metformin) och leverstatus (vid statininsättning eller dosjustering) samt andra prover efter behov.
  • Överväg C-peptid vid terapisvikt efter längre tids sjukdom för att värdera insulinproduktion.
  • Överväg autoimmuna markörer vid tidig terapisvikt, om de inte tagits tidigare.
  • Vid debut – TSH, ALP, ALAT, GT utöver årliga prover
  • Årligen – Hb, HbA1c, kreatinin (eGFR), K, U-albumin/kreatinin-kvot, kolesterol, LDL, HDL, TG
  • Vartannat år – vitamin B12
  • Glukoskurva i hemmet rekommenderas vid förändring i behandling eller svängande blodglukos.
  • Systematisk egenmätning av glukos rekommenderas vid insulinbehandling.

Behandling vid typ 2-diabetes rekommenderas i team med patient, läkare och sjuksköterska i första hand. Följande åtgärder bör erbjudas:

  • patientutbildning – enskilt eller i grupp, för att stärka motivation och öka kunskap
  • individuella behandlingsmål – med årlig bedömning
  • levnadsvanor – med årlig genomgång
  • läkemedelsbehandling – utifrån individuella behandlingsmål och samsjuklighet (särskilt hypertoni, lipidrubbning och fetma).

Bedöm även behov av:

  • ögonbottenfotografering – regelbunden kontroll av eventuell diabetesretinopati
  • preventiv fotsjukvård – via medicinsk fotterapeut, förebyggande av diabetiskt fotsår
  • kontakt med diabetesfotmottagning – multidisciplinär behandling enligt särskild rekommendation
  • samtalsstöd – via kurator eller psykolog
  • tandvård – förebyggande åtgärder mot karies och parodontit samt ställningstagande till särskilt tandvårdsstöd (via Försäkringskassan)
  • körkortsintyg – till Transportstyrelsen enligt Körkortslag (1998:488), kap 10, § 5 och TSFS 2010:125, kap 6.

Övergripande mål med behandlingen är symtomfrihet, god livskvalitet, förebyggande av komplikationer (akuta och långsiktiga) samt bibehållande av förväntad livslängd.

Individuella behandlingsmål för följande parametrar bör bedömas årligen:

  • HbA1c
  • LDL-kolesterol
  • blodtryck
  • intervall för klinisk uppföljning.

Målen bör individanpassas utifrån bedömning av nytta/risk med hänsyn till patientens egna förutsättningar, som:

  • ålder
  • diabetesduration
  • samsjuklighet, andra sjukdomar
  • njurfunktionsnedsättning
  • symtom och biverkningar
  • svårighet att sköta behandling – kognitiv funktion, dosdispenserade läkemedel
  • motivation och socioekonomiska förutsättningar
  • skörhet – hög ålder, malnutrition, kort förväntad kvarvarande livslängd, svår kronisk sjukdom.
  • ≤ 52 mmol/mol – rekommenderas som generellt mål
  • ≤ 48 mmol/mol – mål ner mot normalvärde rekommenderas till patient med lägre ålder, kort diabetesduration eller utan samsjuklighet
  • ≤ 69 mmol/mol – accepteras vid högre ålder, längre diabetesduration, manifest hjärt-kärlsjukdom, svår biverkning/hypoglykemi
  • Symtomatisk behandling utan målnivå – rekommenderas till skör patient
  • < 2,5 mmol/L – generell rekommendation
  • < 1,8 mmol/L alternativt 50 % reduktion av LDL – vid mycket hög kardiovaskulär risk (kan beräknas via riskmotor i NDR)
  • < 140/85 mm Hg – generell rekommendation
  • Lägre målvärde kan övervägas vid lägre ålder eller vid makroalbuminuri

Hälsosamma levnadsvanor minskar risken för samsjuklighet. Särskilda rekommendationer finns som stöd gällande:

  • hälsosamma matvanor – vid behov, gärna via dietist
  • fysisk aktivitet – vid behov, gärna via fysioterapeut
  • rökstopp – vid tobaksbruk
  • alkohol – vid riskbruk (innebär risk för viktuppgång och hypoglykemier).

Vid samtidig fetma kan viktnedgång leda till betydligt förbättrad kardiovaskulär riskprofil inklusive lägre blodsockervärden.

Sätt in grundbehandling och utvärdera efter 3-6 månader. Komplettera med tilläggsbehandling vid behov, främst utifrån samsjuklighet. Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom, ompröva därför behandlingen regelbundet.

Metformin i monoterapi påbörjas vid debut, utgör grundbehandling och bör fortgå så länge ingen kontraindikation föreligger.

  • Dosering – börja med 500 mg 1 x 1 och öka gradvis till 2 x 2 om dosen tolereras (högre dos ger sällan mer effekt)
  • Tillfällig utsättning – vid diarré, kräkningar, feber eller ibland vid röntgenkontrastundersökning
  • Dosering vid njursvikt – minska till 500 mg x 2 vid eGFR < 45 ml/min, sätt ut vid eGFR < 30 ml/min

Vid behov av ytterligare blodsockersänkande behandling rekommenderas tillägg av andra diabetesläkemedel:

  • natrium-glukos-samtransportör 2-hämmare (SGLT2-hämmare)
  • glukagonlikpeptid-1-receptor-analog (GLP-1-analog)
  • dipeptidylpeptidas-4-hämmare (DPP-4-hämmare)
  • sulfonureid (SU-preparat)
  • repaglinid
  • insulin.

Vid behov av mer än ett tilläggsläkemedel, undvik kombination av:

  • DPP-4-hämmare och GLP-1-analog
  • SU-preparat och repaglinid.
  • Vid manifest ischemisk hjärt-kärlsjukdom rekommenderas SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-analog.
  • Vid hjärtsvikt rekommenderas SGLT2-hämmare.
  • Vid albuminuri rekommenderas i första hand SGLT2-hämmare, i andra hand GLP-1-analog.
  • Vid mycket svår njursvikt rekommenderas endast DPP-4-hämmare, repaglinid eller insulin.
  • Vid övervikt/fetma rekommenderas i första hand GLP-1-analog, i andra hand SGLT-2-hämmare.
  • Vid viktnedgång efter lång diabetesduration bör insulinbehandling övervägas.
  • Hypertoni – ge i första hand ACE-hämmare eller ARB (angiotensinreceptor-blockerare)
  • Hyperlipidemi – sätt i första hand in statin
  • Svår fetma (BMI > 35 kg/m²) – överväg viktreducerande kirurgi om behandlingsmålen är svåra att nå
  • Svårreglerad typ 2-diabetes där behandlingsmål ej uppnås trots intensifierad behandling
  • Anamnes och status – särskilt allmänpåverkan, viktförändring, symtom på hyper-/hypoglykemi
  • Aktuellt HbA1c
  • Läkemedel
  • Hypoglykemi
  • Diabetesketoacidos
  • Laktacidos vid metforminbehandling och samtidig svår sjukdom/dehydrering
  • Hyperglykemiskt och hyperosmolärt syndrom
  • Ögon – retinopati, makulaödem
  • Nervsystem – perifer neuropati/polyneuropati, mononeurit, autonom neuropati (postural hypotension)
  • Njurar – nefropati med albuminuri, njursvikt
  • Genitalia – erektil dysfunktion
  • Fötter – fotsår, osteoartropati, Charcotfot
  • Ischemisk hjärtsjukdom
  • TIA/stroke
  • Perifer kärlsjukdom
  • Ökad infektionsrisk
  • Diabeteskardiomyopati
  • Fettlever och leversvikt
  • Gastropares
  • Karies och tandlossningssjukdom
  • Vissa cancerformer
  • Demens

Bedöm behov av följande årligen:

  • information om sjukdomen och samtal kring frågor
  • klinisk bedömning
  • genomgång av levnadsvanor
  • uppföljning/justering av individuella behandlingsmål
  • inspektion av injektionsställe vid insulinbehandling
  • läkemedelsbedömning och dosjustering vid behov
  • instruktion av blodglukosmätare och insulinpenna vid behov
  • registrering i NDR (nationella diabetesregistret).

Nationella Diabetesregistret, NDR

Diabetes typ 2, 1177 Vårdguiden

Riskmotor, Nationella diabetesregistret (NDR)

Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Socialstyrelsen

Nationella riktlinjer för diabetesvård, Socialstyrelsen

Publicerat: 2021-02-04
Giltigt till: 2024-02-29
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne