Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Basal utredning av anemi
• Behandling och uppföljning vid järn-, B12- och folatbristanemi
• Utredning och behandling av sekundär anemi, där primärvården sköter grundsjukdomen

Akutmottagning

• Patient med påverkat allmäntillstånd
• Uttalad anemi (riktmärke Hb < 80 g/L, i vissa fall kan patient med lägre Hb omhändertas i primärvården)
• Akut hematologiskt tillstånd (efter kontakt med hematologjour)

Hematologimottagning

• Vidare utredning av oklar anemi efter basal utredning
• Behandling av hematologisk sjukdom

Bakgrund

Den här rekommendationen syftar till vara ett stöd vid utredningen av anemi och omfattar även behandling av järnbrist. Behandling av andra orsaker hanteras i respektive rekommendation.

Definition

Anemi innebär blodbrist orsakad av nedsatt halt hemoglobin (Hb) i blodet eller nedsatt antal röda blodkroppar.

Enligt WHO är gränsen för normalt Hb 130 g/L för män och 120 g/L för kvinnor (110 g/L under graviditet). I praktiken kan en person med tidigare högt Hb anses ha anemi vid lågt Hb även om värdet ligger inom referensnivå.

Indelning utifrån storlek på röda blodkroppar

• Mikrocytär anemi – lågt MCV (medelcellvolym)
• Normocytär anemi – normalt MCV
• Makrocytär anemi – högt MCV

Etiologi

Principiella orsaker till anemi

• Minskad produktion av röda blodkroppar på grund av brist på byggstenar (järn, vitamin B12, folsyra), defekt syntes av hemoglobin (hemoglobinopati), hämning av benmärg eller primär benmärgssjukdom.
• Förkortad överlevnad av röda blodkroppar (hemolys).
• Ökad förlust av röda blodkroppar (blödning).

De vanligaste kliniska orsakerna är järnbrist och anemi vid kronisk sjukdom.

Utredning

Symtom

Symtom på syrebrist i vävnad

• Trötthet, nedsatt ork
• Huvudvärk
• Andfåddhet
• Hjärtklappning, angina pectoris
• Koncentrationssvårigheter, sömnstörning, nedstämdhet
• Yrsel, svimning – vid mycket lågt Hb

Symtom på grund av bakomliggande orsak till anemin kan förekomma.

Anamnes

• Aktuella symtom och duration
• Tidigare hemoglobinvärde
• Matvanor – särskilt vegan- eller specialkost
• Alkoholbruk
• Läkemedel – särskilt ASA, NSAID, antiepileptika
• Blödningstendens – som näsblödning, blod i avföring eller urin, rikliga menstruationer
• Mag-tarmtillstånd – som celiaki, atrofisk gastrit, efter kirurgi (fetma, tunntarmsresektion)
• Härkomst och ärftlighet – sfärocytos, annan hereditär anemi, talassemi, Mb Osler
• Utlandsresor – särskilt riskområden för malaria

Status

• Allmäntillstånd
• Hjärta – puls, blodtryck
• Hud och konjunktiva – blekhet, ikterus, hematom (hud)
• Buk – mjältförstoring, resistens
• Ytliga lymfkörtlar – körtelförstoring
• Mun och svalg – blek eller atrofisk slemhinna, sprickor i mungipor
• Eventuellt neurologstatus

Handläggning vid utredning

• Bedöm om Hb verkar sjunka snabbt och om misstanke om allvarlig orsak föreligger, så som pågående blödning eller malignitet.
• Utred anemin utifrån klinisk bild och provsvar. För att underlätta utredningen kan tolkning av MCV och retikulocytsvar användas.

Orsaker utifrån MCV:

• lågt MCV – järnbristanemi eller talassemi
• normalt MCV – sekundär anemi, hemolytisk anemi, benmärgssjukdom, hypotyreos eller kombinerad brist (järn, vitamin B12, folat)
• högt MCV – vitamin B12, folatbrist, kombinerad brist, hemolytisk anemi, benmärgssjukdom, hypotyreos eller alkoholöverkonsumtion.

Ett förhöjt retikulocytsvar visar att benmärgen kan öka produktionen av röda blodkroppar och utesluter exempelvis benmärgssuppression samt brist på järn eller vitaminer.

Laboratorieprover

• Ta i första hand Hb, MCV, retikulocyter, vita, trombocyter, CRP.
• Värdera retikulocyter och MCV samt överväg ytterligare provtagning utifrån misstanke.
• Prover som kan vara aktuella är ferritin, järn, TIBC, kobalamin, folat, homocystein, MMA, SR, differentialräkning, Na, K, kreatinin, Ca, albumin, ALAT, ALP, GT, LD, bilirubin, TSH, haptoglobin, F-Hb, fraktionerade proteiner i serum och urin, hepcidin, pepsinogen I, gastrin, anti-tTG.

Orsaker till anemi

Akut hematologiskt tillstånd

Misstanke om akut hematologiskt tillstånd eller gravt patologiska provsvar bör föranleda akut kontakt med hematologjour. Riktmärke för gravt patologiska provsvar är Hb < 80 g/L, neutrofila granulocyter < 0,5 x 10⁹/L, trombocyter < 20 x 10⁹/L).

Järnbrist

• Blodbild – lågt MCV och retikulocyter.
• Övriga prover – lågt järn, ferritin, transferrinmättnad. Högt transferrin eller TIBC.
• Ökad förlust – blödning från gynekologiska organ, mage- eller tarmar, urinvägar, esofagusvaricer, näsa, telangiektasier.
• Ökat behov – graviditet.
• Lågt intag – anorexi, strikt vegankost, ensidig kost.
• Lågt upptag – celiaki, kronisk gastrit, inflammatorisk tarmsjukdom, efter kirurgi (exempelvis fetmakirurgi eller tunntarmsresektion).

Vid järnbrist bör bakomliggande orsak fastställas. Vanligast är menstruationer och gastrointestinal blödning.

Megaloblastanemi vid vitamin B12- eller folatbrist

• Blodbild – högt MCV, normala retikulocyter.
• Övriga prover – lågt kobalamin, folat. Högt homocystein (vitamin B12- eller folatbrist), MMA (vitamin B12-brist).
• Lågt intag – anorexi, strikt vegankost, ensidig kost.
• Lågt upptag – celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, efter kirurgi (fetma, tunntarmsresektion), pankreassvikt, läkemedel (som protonpumpshämmare och metformin), alkoholmissbruk eller ventrikelatrofi vid ökad ålder.
• Ökat folatbehov – graviditet, tyreotoxikos, talassemi.
• Perniciös anemi (isolerad B12-brist) – långvarig kronisk autoimmun gastrit.

Talassemi

• Blodbild – lågt MCV, MCH, höga erytrocyter, retikulocyter.
• Övriga prover – normalt ferritin.
• Ärftlig sjukdom – defekt gen för bildning av hemoglobin.
• Härkomst – vanligt runt Medelhavet, i Mellanöstern, Indien och Sydostasien.

Hemolytisk anemi

• Blodbild – lågt/normalt/högt MCV beroende på mängden retikulocyter.
• Övriga prover – lågt haptoglobin, högt LD, normalt/högt bilirubrin.
• Debut – ofta relativt snabbt fallande Hb utan tecken till blödning, ibland ikterus.
• Immunhemolytisk – postinfektiös, autoimmun.
• Medfödd – membransjukdom som sfärocytos, hemoglobinopati som sickelcellanemi.
• Mekanisk – klaffprotes.
• Infektion – malaria, mykoplasma, mononukleos.
• Toxisk – läkemedel, gift (som arsenik).
• Annan sjukdom – kollagenos, lymfom, kronisk lymfatisk leukemi (KLL).

Benmärgssjukdom

• Blodbild – påverkan även på trombocyter och/eller leukocyter (höga eller låga värden).
• Myelodysplastiskt syndrom (MDS) – oftast makrocytär anemi.
• Myelofibros – ofta splenomegali.
• Myelom – ofta hög SR, överväg akut handläggning vid hyperkalcemi.
• Leukemi – ofta patologiska leukocyter, differentialräkning och trombocyter.
• Aplastisk anemi – ofta pancytopeni, orsakas av benmärgssjukdom, läkemedel eller virus.

Sekundär anemi

• Blodbild – normalt/lågt MCV och retikulocyter.
• Kronisk inflammation – kan ge en funktionell järnbrist när järn binds till makrofager, absolut järnbrist kan verifieras med löslig transferrinreceptor (hög).
• Hjärtsvikt – på grund av kronisk inflammation och njurpåverkan.
• Njursvikt – erytropoietinbrist.
• Endokrin sjukdom – framförallt hypotyreos.

Behandling

Handläggning vid behandling

Val av behandling beror på bakomliggande orsak.

Handläggning vid järnbrist

• Behandling innefattar kostråd och läkemedel.
• Läkemedelsbehandling rekommenderas även vid konstaterad järnbrist utan anemi.
• Kontakt med dietist kan vara aktuellt i vissa fall.

Kostråd vid järnbrist

• Kostrekommendationer och kosttillskott kan ses som ett komplement men kan inte ersätta läkemedelsbehandling vid fastställd järnbrist.
• Järn finns särskilt i kött, fisk, ägg, inälvsmat, fågel, tofu, baljväxter, nötter och fröer.
• Samtidigt intag av vitamin C stimulerar upptaget av järn.

Läkemedelsbehandling

Behandling med peroralt järn

• Sätt in peroralt järn i dos 1 x 1, gärna till måltid, överväg ökning till 1 x 2 om högre dos tolereras.
• Vid gastrointestinala biverkningar – avbryt behandlingen och be patienten prova igen efter ett par dagar med 1 tablett varannan dag. Överväg byte till slow-release-beredning.
• Vid kända besvär med trög mage eller ändtarmsbesvär – rekommendera samtidig behandling mot förstoppning.

Behandling med intravenöst järn

• Ge intravenöst järn vid funktionell järnbrist.
• Ha anafylaxiberedskap och observera patienten i 30 minuter efter given behandling (även om anafylaxirisken är mycket låg).

Intravenöst järn beställs på rekvisition och skrivs inte på recept till patient (se Skånelistan).

Anemi, Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remiss till akutmottagning

• Uttalad anemi (riktmärke Hb < 80 g/L, i vissa fall kan patient med lägre Hb omhändertas i primärvården)
• Påverkat allmäntillstånd eller organischemi (som kärlkramp)
• Akut hematologiskt tillstånd (efter kontakt med hematolog)

Remiss till hematologmottagning

• Oklar anemi efter basal utredning
• Blodsjukdom, hemolytisk anemi, hemoglobinopati
• Behov av blodtransfusion (tidigare känd hematologpatient)

Klinisk uppföljning

Vid järnbehandling rekommenderas kontroller för att verifiera behandlingseffekt.

• Hb bör stiga med minst 5 g/L per vecka och stegring bekräftar diagnosen.
• Behandla ytterligare 1–3 månader för att fylla på järnförråden.
• Målnivå är ferritin över 100.

Orsaker till utebliven behandlingseffekt kan vara

• felaktig diagnos
• bristande compliance
• stor blodförlust eller lågt upptag
• otillräcklig mängd järn.

Patientinformation

Blodbrist, 1177

Brist på järn, 1177

Relaterad information

Videoteksfilm anemi, Region Skåne

Mikrocytär, makrocytär och normocytär anemi, Region Skåne 

Om innehållet

Publicerat:2021-03-01
Giltigt till: 2024-03-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne