Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

IBS sköts symtomatiskt där omhändertagande av patienten med lugnande besked och respekt för symtomen är viktigt.

• Behandlingen inriktas på de symtom som dominerar
• Livsstilsförändringar, framför allt kostanpassning, är den viktigaste och mest effektiva behandlingen
• Läkemedelsbehandling kan användas som komplement

Läkemedelsbehandling vid IBS ska ses som ett komplement till livsstilsförändringar och baseras i stor utsträckning fortfarande på äldre läkemedel som saknar godkänd indikation för IBS.

På Skånelistan rekommenderas Inolaxol (karayagummi), ett bulkmedel som fungerar både vid diarrédominerad liksom förstoppningsdominerad IBS.

• IBS-D (övervägande lös avföring).
• IBS-M (omväxlande lös och hård avföring).
• IBS-C (övervägande hård avföring).

Indikation

Utgångspunkten för läkemedelsbehandling bör alltid vara patientens symtom där det är lämpligast att börja med det symtom som dominerar. De viktigaste symtomen är smärta, gaser, förstoppning, diarré och omväxlande avföringsvanor. Det brukar vara tillrådligt att prova ett läkemedel i taget och följa upp effekten.

Uppföljning

Av värde för att bekräfta patientens symtom och utvärdera behandlingsresultat. Fortsatt medicinsk uppföljning krävs oftast inte.

Kontakt med gastroenterolog för rådgivning eller konsultation kan tas vid oklar diagnos, vid mycket uttalade besvär eller för diskussion angående behandling. Patienter med IBS bör generellt inte remitteras till gastroenterolog då gastroenterologen oftast inte har någon ytterligare behandling att tillföra, snarare skapas oro, stora förväntningar och ibland till och med försämring av symtomen.

Behandlingsmål

Målsättningen med behandlingen är att hjälpa patienten hantera sin sjukdom och att lindra symtomen. Patienten måste få realistiska förväntningar på effekten av behandlingen. För att åstadkomma en tillfredställande läkemedelsbehandling vid IBS krävs ofta tålamod och en betydande portion läkekonst.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Utgångspunkten för läkemedelsbehandling bör alltid vara patientens symtom. Börja med det symtom som dominerar. Generellt sett är det idag lättare att hjälpa de patienter som har IBS med förstoppning, eftersom antalet läkemedel att ta till är betydligt fler. Viktigt att anpassa doserna efter individuell respons!

Förstahandsval

Inolaxol (sterkuliagummi) - en olöslig kostfiber som inte bryts ned av bakterier och därför ger mindre gasbildning. Kan ha tarmstabiliserande effekt. Bör tas kontinuerligt. Ofta räcker det med en dospåse dagligen, men en del patienter kan behöva en högre dos.

Läkemedel vid smärta

Läkemedel och växtbaserade läkemedel kan ibland fungera. IBS-patienter är ofta biverkningskänsliga. Börja med låg dos och trappa upp försiktigt.

• Papaverin, extemporeprodukt från APL (spasmolytika) – kan ha effekt men kostnaden är relativt hög.
• TCA (tricykliska antidepressiva) – vid samtidig diarréproblematik kan TCA provas, t ex amitriptylin (Saroten). Börja med 10 mg till natten och öka upp med 10 mg varannan vecka. Måldosen ligger ofta mellan 20–50 mg till natten. Eventuell effekt kommer först efter ett par veckor till månader.
• SSRI – vid samtidig förstoppningsproblematik kan SSRI-preparat provas. Välj ett preparat du är förtrogen. Börja med lägsta dos och öka sedan försiktigt dosen. Eventuell effekt kommer först efter ett par veckor till månader.
• Dimetikon – kan prövas vid gasbesvär, effekten är dock ofta begränsad.
• Colpermin (pepparmyntsolja) - ett ”nygammalt” växtbaserat preparat godkänt för behandling av lindriga kramptillstånd i mag-tarmkanalen, gaser och buksmärta framförallt hos patienter med IBS. Relaxerar glatt muskulatur och kan provas som alternativ till Papaverin. Medlet är receptbelagt. Colpermin ingår dock inte i läkemedelsförmånen.
• Iberogast - växtbaserat läkemedel som kan lindra smärta, uppspändhetskänsla och illamående och som har indikation för behandling av IBS och funktionell dyspepsi. Medlet är receptfritt och ingår inte i läkemedelsförmånen.

Preparat att vara försiktig med vid IBS–C eftersom dessa preparat vanligen orsakar obstipation:

• Tricykliska antidepressiva och opioider.

Läkemedel vid diarré

• Inolaxol (sterkuliagummi) - kan ha tarmstabiliserande effekt. Bör tas kontinuerligt.
• Loperamid – ofta räcker låg dos (2 mg) vid behov, kan dock även ges kontinuerligt.
• Questran (kolestyramin) – används framför allt vid gallsyrainducerad diarré men kan även prövas mot diarré vid IBS. Initialt ½ dospåse x 2, ökas sedan till önskad effekt.

Läkemedel när besvären växlar

Inolaxol (sterkuliagummi) kan ha tarmstabiliserande effekt. I övrigt kan läkemedel mot de symtom som för tillfället dominerar användas.

Läkemedel vid förstoppning

Bulkmedel:

• Kombineras med rikligt vätskeintag. Mindre bra till äldre som dricker lite.
• Inolaxol (sterkuliagummi) – passar de flesta patienter med förstoppning inklusive de med IBS.
• Vi-Siblin (ispaghulaskal) – mindre bra till IBS-patienter med förstoppning p g a gasbildning, men en del patienter svarar bra.

Osmotiska preparat:

• Makrogol med elektrolyter (Moxalole m fl) – lätt att inta. Ger viss gasbildning men mindre än laktulos. Makrogol är bättre än laktulos vid IBS. Bra alternativ till äldre med otillräckligt vätskeintag.
• Laktulos – lätt att inta p g a relativt små volymer. Väl beprövat och med god effekt. Dosen är lätt att anpassa efter behov. Orsakar dock mer gasbildning än andra preparat.

Motorikstimulerare:

• Natriumpikosulfat (Cilaxoral/Laxoberal) – bra vid tillfällig förstoppning eller som tillägg till annan behandling.
• Kan användas kontinuerligt.
• Mycket små volymer intas. Bra till äldre-äldre och funktionsnedsatta patienter.

Nyare läkemedel vid förstoppning:

• Linaklotid (Constella) – godkänt för IBS med förstoppning.
• Prukaloprid (Resolor) – godkänt för förstoppning.

Dessa läkemedel är alternativ som bör provas vid svårare förstoppningsbesvär där behandling med ovan angivna läkemedel i adekvata doser inte fungerat. Linaklotid (Constella) är än så länge relativt dyrt. Prukaloprid (Resolor) finns numera som generika varpå priset sjunkit markant.

Båda läkemedlen kan användas till IBS-patienter med förstoppning och kan kombineras med annan behandling förslagsvis natriumpikosulfat (Cilaxoral/Laxoberal). Skriv ut provförpackning och följ upp efter 3–4 veckor. Buksmärtor är vanlig biverkan första dagarna men brukar vara övergående.

Läkemedel vid gaser

Dimetikon kan provas, effekten är dock, om någon, ofta måttlig.

Särskilda överväganden

Paracetamol och NSAID har mycket dålig effekt på smärta vid IBS. Morfin och morfinliknande läkemedel ska helt undvikas; kan förvärra besvären, risk för beroendeutveckling.

Icke-farmakologisk behandling

Livsstilsfaktorer, inklusive kostvanor, samt psykosociala omständigheter har stor betydelse vid IBS och för hur mycket patienten besväras av symtomen. Psykologiska behandlingsmetoder kan provas vid uttalade besvär. Avslappningsövningar, yoga, KBT (finns även på nätet), patientskolor på nätet, hypnos.

Levnadsvanor

Livsstilsåtgärder är centrala vid alla former av IBS.

SBU har publicerat kommentarer på två systematiska översikter publicerade under 2014 avseende behandlingseffekter med lösliga fibrer respektive probiotika vid IBS. Dessa kan lindra symtom, men olika patienter reagerar olika både avseende lösliga fibrer och probiotika. Det går inte att i för väg avgöra vad som är bäst för den enskilda patienten.

Råd och åtgärder

• Regelbunden motion
• Ät regelbundet, små portioner
• Anpassa fiberintaget, både för högt och för lågt intag kan ge symtom. Om lågt fiberintag öka framför allt mängden lösliga fibrer (havregryn, chiafrön, psyllium, frukt, grönsaker).
• Ät mindre gasbildande föda t ex lök, kål, och baljväxter och undvik livsmedel som innehåller sockeralkoholer som sorbitol och xylitol.
• Low-FODMAP-diet kan provas men med stöd av dietist. OBS! Mycket individuellt vad man tål!
• Probiotika kan provas
• Vid förstoppning – är vätskeintaget tillräckligt?
• Remiss till dietist vid behov

Vid förstoppning

Livsstilsåtgärder; som för övriga former av IBS, men tänk även på tillräckligt intag av vätska. Regelbunden, måttlig fysisk aktivitet.

Vid IBS med förstoppning kan smärtan och gasbildningen öka av fibrer. Det gäller dock inte alla sorter utan intaget av s k lösliga fibrer (havregryn, chiafrön, psyllium, frukt, grönsaker) bör istället öka och har en positiv effekt på förstoppning!

Bra mat vid förstoppning (1177.se)

Vid gaser

• Grundläggande är att gaserna måste ut – ibland måste man gå en runda!
• Prova minska mängden fibrer i kosten
• Eftersträva måttligt fettintag eftersom det påverkar gastransporten i tarmen
• Undvik kolsyrad dryck och gasbildande livsmedel som t ex lök, kål och baljväxter
• Tugga med stängd mun
• Probiotika av olika slag kan även testas

Om tillståndet

Allmänt

IBS (Irritable Bowel Syndrome) är den vanligaste mag-tarmsjukdomen i primärvården med en prevalens på över 10 %. Den är betydlig vanligare bland kvinnor. IBS är i första hand en uteslutningsdiagnos och baseras på Rom IV-kriterierna.

• Rom IV-kriterier och diagnostik
• Utredning vid ändrade avföringsvanor
• IBS, irritabel tarm – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

• Rom IV kriterier: Lacy et al. Gastroenterology 2016,150:1393-1407.
• Bodil Ohlsson, Medicinkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö; Läkemedelsboken avsnittet om Tarmkanalens funktionsrubbningar (lakemedelsboken.se)
• IBS-guidelines Svensk Gastroenterologisk Förening (SGF), Nationell riktlinje 2009, IBS- utredning och behandling
• A meta-analysis of the therapeutic effects of amitriptyline for treating irritable bowel syndrome. Chao GQ, Zhang S. Intern Med 2013,52(4)419-24.
• Selective serotonin reuptake inhibitors for the treatment of irritable bowel syndrome. Bundeff AW, Woodis CB. Ann Pharmacother 2014 Jun;48(6):77-84.
• STW5 (Iberogast) -a safe and effective standard in the treatment of functional gastrointestinal disorders. Ottillinger B, Storr M, Malfetheiner P, Allescher AD. Wien Med Woshenschr. 2013 Feb;163(3-4):65-72.
• SPC Colpermin (pepparmyntsolja) (fass.se)
• TLV-beslut Colpermin (pepparmyntsolja) (tlv.se)

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne