Kommentar till behandlingstrappa

Vid steg 2 startas kontinuerlig underhållsbehandling med ICS. ICS + FABA behålls som vid behovsmedicin. Oftast är det enklare att fortsätta med underhålls- och vid behovs-behandling med ICS + FABA än att lägga till en ny inhalator med bara ICS, vilket innebär att man i praktiken går direkt från steg 1 till steg 3 i astmatrappan.

Vid steg 3 ökas dosen av kontinuerlig ICS med tillägg av kontinuerlig LABA. Från steg 3 kan även LTRA (montelukast) övervägas.

LAMA kan övervägas från steg 4. Spiriva Respimat och kombinationsinhalatorerna Trimbow och Enerzair Breezhaler har indikationen astma.

Vid otillräcklig effekt av behandling på steg 4 kan specialistpreparaten på steg 5 bli aktuella. Remiss till specialistmottagning rekommenderas.

Vid graviditet och amning

Astma under graviditet och amning ska inte behandlas annorlunda än annan astma och tidigare insatt behandling ska fortsätta. Nyinsättning av leukotrienantagonister rekommenderas dock inte.

Behandling vid samsjuklighet

Influensa-­ och pneumokockvaccination ska erbjudas till alla över 65 år och till yngre patienter med svår astma.

Astma och allergisk rinit förekommer ofta samtidigt med likartad patofysiologi. Vid utredning och behandling av astma är det därför viktigt att värdera eventuell förekomst av allergisk rinit och ta ställning till om behandling är indicerat. Se behandlingsrekommendation för allergi.

Läkemedelsgrupper

Inhalationsläkemedel

Läkemedelsbehandling av astma baseras på inhalationsterapi.

Inhalationsterapi

SABA

SABA används vid behov för snabb bronkvidgande och symtomlindrande effekt. På Skånelistan är pulverinhalatorerna med salbutamol förstahandsval:

• Buventol Easyhaler
• Ventilastin Novolizer.

Salbutamol finns även som Airomir Autohaler vilken är en inandningsaktiverad spray. Airomir inhalationsspray (inte Airomir Autohaler) rekommenderas om andningsbehållare ska användas.

Praktiskt tips: Buventol Easyhaler som öppnats är hållbar 6 månader. Vid liten användning, förskriv förpackning med 60 doser istället för 200 doser så kasseras mindre mängd läkemedel.

Observera att underhållsbehandling med enbart SABA eller LABA inte rekommenderas.

ICS

Vid nyinsättning rekommenderas pulverinhalatorerna som båda innehåller budesonid:

• Giona Easyhaler
• Novopulmon Novolizer.

Vid behov av spray rekommenderas Flutide Evohaler.

Dygnsdoser inhalationssteroider för vuxna

Tidig insättning av ICS vid astma är av största vikt för att dämpa inflammationen och minska den bronkiella hyperreaktiviteten. Den minskade morbiditeten i astma under de senaste decennierna beror sannolikt på införandet av denna behandlingsprincip. I regel krävs endast låg dos men initialt kan medelhög dos behövas och dosen kan även behöva ökas vid exacerbationer.

Praktiskt tips Novolizer: För bästa ekonomi förskrivs en inhalator per år och där till kassetter för itererade uttag. Munsvamp är en vanlig biverkan och man bör rekommendera patienterna att skölja munnen efter avslutad inhalation.

LABA

• Formatris Novolizer med formoterol, är det enda rekommenderade preparatet.

Vid bristande symtomkontroll ges tillägg av LABA. I Sverige finns två substanser för inhalation; formoterol och salmeterol. Preparaten har snarlik duration, men formoterol har snabbt tillslag och dosresponsegenskaper som gör att preparatet kan användas även som en FABA.

Praktiskt tips Novolizer: För bästa ekonomi förskrivs en inhalator per år och där till kassetter för itererade uttag.

Kombinationspreparat ICS + LABA

• Bufomix Easyhaler rekommenderas på Skånelistan.

Pulverinhalatorn innehåller liksom Symbicort Turbuhaler en kombination av substanserna budesonid + formoterol. Variabel underhålls­ och vidbehovsmedicinering (MART: Maintenance And Reliever Therapy) vid astma är möjlig med Bufomix Easyhaler. Med detta menas att underhållsdosen höjs och sänks av patienten själv eller i samråd med läkare/ astmasjuksköterska med ledning av astmans aktuella svårighetsgrad.

Dessutom kan patienten ta Bufomix Easyhaler vid behov av akut bronkvidgning. Vid behov av spray rekommenderas Flutiform.

Till följd av prisskillnaderna rekommenderas ett aktivt byte från Symbicort Turbuhaler till Bufomix Easyhaler och inte enbart vid nyinsättning. Vi rekommenderar att detta byte sker efter information och genomgång av inhalationsteknik.

Symbicort Turbuhaler, Duoresp Spiromax, Bufomix Easyhaler, Innovair och Innovair Nexthaler är godkända för underhålls­ och vidbehovsbehandling. Undantagna är samtliga inhalatorers högsta styrka.

LAMA

Antikolinergika kan prövas under steg 4. Spiriva Respimat och kombinationsinhalatorerna Trimbow och Enerzair Breezhaler har indikationen astma, och kan testas på patienter som har haft en eller flera allvarliga exacerbationer under föregående år.

Perorala läkemedel

LTRA

Montelukast representerar en annan terapiprincip vid astma och verkar genom att hämma leukotrienmedierad bronkkonstriktion. Substansen har viss antiinflammatorisk effekt och det är potentiellt steroidsparande. Montelukast är ett andrahandsalternativ på steg 3 efter LABA. Om symtomkontroll inte uppnås med kombinationen låg/medelhög ICS + LABA är ICS + LTRA ett alternativ. Effekt har visats vid lindrig till medelsvår astma.

Det finns ingen känd faktor som förutsäger terapisvar, varför behandlingen bör utvärderas förslagsvis efter fyra veckor, det vill säga man bör skriva ut en provförpackning.

Injektionsläkemedel

Anti-IgE

Omalizumab (Xolair) finns som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma (steg 5) hos patienter över 6 år. För förskrivning krävs verifierad persisterande allergi, ned­ satt lungfunktion (FEV1 < 80 % av förväntat hos vuxna), frekventa symtom trots behandling med högdos ICS i kombination med LABA samt dokumenterade svåra exacerbationer. Xolair doseras utifrån kroppsvikt och total ­IgE och ges som subkutana injektioner med två–fyra veckors intervall. Den snäva indikationen och höga kostnaden gör Xolair till ett specialistpreparat.

Monoklonala antikroppar

Under senaste åren har flera läkemedel som hämmar interleukin 5 introducerats. De kan användas vid svår eosinofil astma och ska endast förskrivas av specialister i lungsjukdomar eller allergologi med stor erfarenhet av patienter med svår astma. Tre preparat finns tillgängliga i Sverige: mepolizumab (Nucala) och reslizumab (Cinqaero) är monoklonala antikroppar mot IL­5. Benralizumab (Fasenra) är en monoklonal antikropp mot IL­5­-receptorn.

Dupilumab (Dupixent) är en monoklonal antikropp som hämmar IL-4 och IL-13. Indikationen är svår astma, svår atopisk dermatit eller kronisk rinosinuit med näspolypos.

Tezepelumab (Tezspire) är en monoklonal antikropp som hämmar TSLP (thymic stromal lymphopoietin). Indikationen är svår astma.

Medicintekniska produkter

Temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA)

TLA skapar en allergenreducerad zon runt patientens andningsvägar nattetid genom ett kontinuerligt flöde av allergenfri luft. Behandlingsprincipen minskar exponering för luftvägsallergen och därmed minskad allergenutlöst allergisk inflammation och förbättrad sjukdomskontroll hos patienter med luftvägsallergi. Indikationen är svår allergisk astma med kronisk icke åtgärdbar allergenexponering (kvalsterallergi). Behandlingen ska handläggas av specialist i allergologi eller lungmedicin och måste noggrant utvärderas.

Om tillståndet

Allmänt

Astma förekommer i alla åldersgrupper och aktuella svenska prevalenssiffror anges till cirka 10 % hos barn och vuxna. Den astmatiska inflammationen är dominerad av eosinofila leukocyter.

Astma är en heterogen sjukdom, där vissa patientgrupper uppvisar gemensamma demografiska, kliniska och patofysiologiska drag, så kallade fenotyper. Uppdelning av astma i olika fenotyper har inte lett till några specifika behandlingsrutiner, med undantag för svår eosinofil astma.

Enstaka individer, särskilt rökande astmapatienter, kan ha en kombination av astma och KOL, ett tillstånd som tidigare kallades astma­-KOL-­överlappning (Asthma­ COPD overlap). Begreppet används inte längre och GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease (5)) betonar att det är olika sjukdomar men med vissa gemensamma kliniska symtom och fynd, till exempel reversibilitet.

• Astma – AKO Skåne-riktlinje för primärvården
• Akut astma – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

1. Global initiative for asthma (ginasthma.org)
2. Läkemedel vid astma - behandlings­rekommendation (lakemedelsverket.se)
3. Läkemedel vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – behandlings­rekommendation (lakemedelsverket.se)
4. Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL (pdf)
5. Global Initiative of Chronic Obstructive Lung Disease

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne