Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Förändringar och budskap

• Vid nedsatt systolisk funktion – använd alla fyra grupperna i Basbehandlingen!
• Börja lågt – sikta högt.
• Vid bevarad systolisk funktion – använd åtminstone en SGLT2-hämmare.
• Åtgärda kvarstående eller återkommande vätskeretention.
• En redan från början inplanerad följd av tidiga återbesök på en hjärtsviktsmottagning
  är en viktig framgångsfaktor.

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Detta är ett till Skånelistans Bakgrundsbok 2025 anpassat och lätt redigerat urval ur Nätverket för Sveriges Läkemedelskommittéers (LOKs) senaste rekommendationer ”Läkemedelsbehandling vid kronisk hjärtsvikt” uppdaterade 2024-09-05. Den fullständiga texten kan hämtas på Regionernas samverkansmodell för läkemedels webbplats.

Läkemedelsbehandling vid kronisk hjärtsvikt (samverkanlakemedel.se)

Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF)

Vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF) finns flera vetenskapligt väldokumenterade läkemedel som används i kombination och som minskar både sjuklighet och dödlighet.

Hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFmrEF)

Vid hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFmrEF) är det möjligt att samma läkemedel också gör nytta, även om de ”gamla” behandlingsstudierna oftast inte inkluderat dem med LVEF i detta intervall. Denna grupp har däremot inkluderats i studier av HFpEF, och med undantag för SGLT2-hämmare har dessa studier varit negativa. SGLT2-hämmare rekommenderas därför vid HFmrEF liksom diuretika efter behov.

De övriga basläkemedlen kan övervägas vid HFmrEF, i synnerhet om samsjuklighet med till exempel hypertoni motiverar sådan behandling. Dokumentationen är dock betydligt svagare än vid HFrEF. Samtidigt ska man vara medveten om att EF är ett dynamiskt mått som varierar över tiden och ett i praktisk sjukvård inte alltid så exakt mått. Vilket, tillsammans med att ACEh/ARB, BB och MRA är billiga generiska läkemedel talar för en välvillig hållning till dessa även vid HFmrEF. Upptitreringsproceduren är då också oftast ganska enkel. Några ”nya” behandlingsstudier kommer sannolikt aldrig att göras.

Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF)

Vid hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF) har läkemedelsgruppen SGLT2-hämmare visat positiv effekt och rekommenderas. Liksom diuretika efter behov. Parallellt med behandlingen är det viktigt att utreda och behandla samsjuklighet och/eller bakomliggande orsaker som ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, diabetes, förmaksflimmer, njursvikt, gikt och KOL.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Basbehandling av kronisk hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF)

• Vid vätskeretention – kom igång med diuretika först!
• Påbörja basbehandling så snabbt som möjligt med de fyra läkemedelsgrupper som minskar dödligheten. Gärna, om så är möjligt, med de första stegen under pågående sjukhusvård. Sikta på att upptitreringen skall vara genomförd inom 6 veckor. Eftersom basläkemedlen har snabb effekt, viktigt att inte dra ut på insättningsperioden.

Aktuella läkemedelsgrupper:

• SGLT2-hämmare (SGLT2h)
• Betablockerare (BB)
• ACE-hämmare (ACEh; Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors)
• Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)

Vägledning vid insättning:

• De har additiva effekter och de flesta kan dra nytta av alla fyra.
• Alla är bedömda som kostnadseffektiva av TLV.
• Nyttan är generellt störst hos dem med lägst LVEF.
• Turordningen när läkemedlen sätts in är inte på förhand given utan får anpassas efter vitalparametrar och samsjukligheter.
• Låg dos av alla viktigare än hög dos av några få.
• Tillämpa en så långt det är möjligt patientstyrd diuretikabehandling.
• Screena för järnbrist.
• Oavsett om poliklinisk eller inneliggande uppstart rekommenderas ett tidigt återbesök på en hjärtsviktsmottagning inom 2 – 3 veckor för kontroll av status och behandling, liksom för ytterligare information till patient och anhöriga.
• Titrera upp läkemedlen till måldos eller individuellt optimal dos.
• Vid besvärlig rethosta av ACEh – skifta rakt av till ekvivalent dos ARB.
• Vid kvarstående symtom när helheten enligt ovan är uppnådd – skifta ACEh/ARB till ARNI.
• Om trots detta kvarstående symtom – överväg remiss till hjärtsviktsspecialist.
• Etablera kontakt med fysioterapeut inom hjärtrehabilitering.
• Ge stöd för livsstilsförändringar.
• Utred och behandla samsjuklighet, i synnerhet sådan som kan bidra till den nedsatta vänsterkammarfunktionen.

Vägledning vid behandling av kronisk hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF) (pdf)

Mellanzonen – kronisk hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFmrEF) (pdf)

Kronisk hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF) (pdf)

Tilläggsbehandling med diuretika

Loopdiuretika per os eller iv behövs nästan alltid för att komma ur den inledande övervätskningen. Furosemid är det naturliga förstahandsvalet och en vanlig startdos är 20–40 mg. Furosemid behöver ofta dosökas när njurfunktionen försämras. Vid diuretikaresistens kan skifte till annat loopdiuretikum som torasemid eller bumetanid övervägas. Bumetanid omfattas dock för närvarande inte av Läkemedelsförmånen. Metolazon är ett tiazidliknande diuretikum som har god vätskedrivande effekt även vid nedsatt njurfunktion, men det får doseras försiktigt, initialt 2,5 mg x 1 någon eller några dagar i veckan.

Målet är att åstadkomma och sedan upprätthålla euvolemi, det vill säga en normal blodvolym. I hur hög grad perifera ödem går tillbaka beror på mycket annat som venös insufficiens med mera. Diuretika skall bara ges i den omfattning de behövs. Slentriandosering skall undvikas. Patienter bör uppmuntras och tränas till att själva justera sin diuretikados utifrån symtom och tecken på övervätskning, och vid behov daglig vikt. Många som är välbehandlade kan ha diuretika endast vid behov.

All diuretikabehandling kräver observation av elektrolyter och njurfunktion.

• Patientstyrd dosering är den bästa.

Annan och främst symtomlindrande behandling

Järnbrist är vanligt vid hjärtsvikt och hjärtsviktspatienter med nedsatt eller lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion bör screenas i samband med rutinkontrollerna. Enbart Hb återspeglar järnstatus dåligt. Vid ett S-ferritin <100 ng/mL eller 100–299 ng/mL med en transferrinmättnad <20% rekommenderas intravenöst järn som järnderisomaltos (Monofer®). Detta gäller även vid normalt Hb.

En praktiskt enkel dosering är 1 gram intravenöst under 15–30 minuter. Peroralt järn resorberas dåligt och har inte visat sig ha någon positiv effekt vid hjärtsvikt. Patienter med konstaterad järnbrist bör screenas för potentiellt allvarliga men botbara orsaker, främst gastrointestinala blödningskällor.

• Järnbrist är vanligt och järnstatus behöver värderas fortlöpande.

Digoxin är främst av värde för att bromsa kammarfrekvensen vid förmaksflimmer, då oftast i kombination med betablockad. Digoxin skall användas i låg dos. Kontrollera gärna plasmakoncentrationen som bör ligga på <1,2 nmol/L. Digoxin kan även övervägas som en rent symtomlindrande tilläggsbehandling. Digoxin är kontraindicerat vid hypokalemi och måste användas med stor försiktighet vid nedsatt njurfunktion.

Särskilda överväganden

Hjärtsvikt hos de mest sjuka och sköra äldre utgör en särskild utmaning med mindre typiska symtom och en ökad känslighet för läkemedlens biverkningar. Klinisk klokhet i mötet mellan läkare och patient är grundläggande. Goda råd finns bland annat i:

• Goda läkemedelsråd för sköra äldre 2025 (pdf)
• Läkemedelsbehandling av de mest sjuka och sköra äldre – behandlingsrekommendationer 2024 (pdf)

Om tillståndet

Allmänt

Hjärtsvikt betyder att hjärtat inte pumpar så mycket blod som kroppen behöver. Hjärtsvikt kan yttra sig som för låga blodflöden ut från hjärtat, eller som blodstockning bakåt från den ena eller den andra eller båda hjärthalvorna. Eller som ofta i en kombination av dessa problem. 300 000 svenskar har hjärtsvikt. Hjärtsvikt går att behandla, och prognosen har förbättrats avsevärt under de senaste 30 – 40 åren. Men 5-årsöverlevnaden är fortfarande inte mycket bättre än 50 %. Underbehandling är en viktig orsak. En vanlig indelning av hjärtsvikt är i tre grupper baserade på ultraljudsundersökningen där man mäter den andel av blodet i den fulla vänsterkammaren som töms med ett slag. Den andelen utgör normalt mellan hälften och två tredjedelar av kammarens volym, och kallas vänster kammares ejektionsfraktion (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) eller rätt och slätt bara EF.

Två av de tre grupperna utgörs av dem med en nedsatt sammandragningsförmåga i vänster kammare, det man också kallar nedsatt systolisk funktion. HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction) har LVEF ≤ 40 %, och HFmrEF (Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction) har LVEF på 41-49 %. Nedsatt EF är ett viktigt mått på hjärtsviktens svårighetsgrad och utgör basen för val av modern behandling.

Den tredje gruppen, HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction) med LVEF inom normalområdet, LVEF ≥ 50 %, har främst problem med en försvårad fyllnad av vänsterkammaren (förhöjda fyllnadstryck), ofta på grund av stelhet i väggen. Detta kallas också diastolisk dysfunktion.

Varför behövs tidig behandling?

Hjärtsvikt är en folksjukdom med mycket hög risk för sjukhusvård och död. Prognosen är sämre än för andra stora folksjukdomar som cancer eller diabetes. Sedan 1990-talet har ett flertal effektiva läkemedel introducerats, men det har tagit lång tid innan dessa börjat användas tillsammans på en bred front i adekvata doser. Det är förmodligen därför som man först på senare tid kunnat visa tydliga mortalitetsvinster i registerstudier. Det är uppmuntrande och en viktig signal om att fortsätta på den inslagna vägen och se till att så många patienter som möjligt får en evidensbaserad behandling.

En orsak till bristfällig behandling är troligen att man tidigare rekommenderats att sätta in läkemedlen i sekvens. Denna rekommendation grundar sig på hur läkemedelsstudierna har genomförts, vilket i sin tur har sin grund i när de olika preparaten introducerats. Orsaken är således historisk och har ingen grund i patofysiologin. En sekventiell behandlingsmodell drar lätt ut på tiden, och risken för att den blir ofullständig är stor.

Om vi inte ska få ytterligare förlorade år med otillräcklig hjärtsviktsbehandling måste det nya förhållningssättet anammas brett. ESCs riktlinjer 2021 och uppdateringen 2023 går i denna riktning. Man rekommenderar att fyra läkemedelsklasser sätts in under kort tid, helst under det första vårdtillfället och att upptitreringen är genomförd inom 6 veckor.  

För att möta dessa utmanande tidsramar är det betydelsefullt med en snabb följd av återbesök, det första inom 2 – 3 veckor efter utskrivning, på en hjärtsviktsmottagning med läkare och sjuksköterska som kan erbjuda kontinuitet och fortlöpande ställningstagande till effekter och eventuella biverkningar under den vidare upptitreringen.

Hjärtsvikt – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Om innehållet

Publicerat: 2025-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne