Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom
Kunskapsstödets omfattning
Fullständig bakgrund till personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp (PSVF) generellt finns på SKR (kunskapsstyrningvard.se)
Ett relevant stycke från den sidan lyder:
”... samordning och delaktighet är områden som behöver förbättras inom vården. Ett personcentrerat sammanhållet vårdförlopp anger kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Genom att utveckla vårdförlopp kan förutsättningarna öka för en mer jämlik och effektiv vård baserad på bästa tillgängliga kunskap.”
Personer med demenssjukdom utgör en grupp med ett stort vård- och omsorgsbehov som i många fall inte är tillgodosett. Särskilt drabbade är demenssjuka personer som inte har utretts och diagnostiserats, vilket i Skåne är drygt 40 procent av totalantalet. Det motsvarar cirka 10 000 personer. Att skapa bättre förutsättningar för att patientgruppen uppmärksammas, utreds och behandlas är ett av målen med PSVF kognitiv svikt.
Majoriteten av patienterna med demenssjukdom är äldre och har därför ofta andra sjukdomar. Den kognitiva svikten kan leda till bristande egenvård och inläggningar på sjukhus som hade kunnat undvikas. Om utredningen enligt PSVF kognitiv svikt leder till demensdiagnos avslutas vårdförloppet med att sjukvården kontaktar kommunen och på så vis initierar Socialstyrelsens standardiserade insatsförlopp.
Ett standardiserat insatsförlopp vid demenssjukdom (socialstyrelsen.se).
I Region Skåne finns sedan 2020 beslut om att utveckla arbetssätt enligt det standardiserade insatsförloppet. Samtliga mål och detaljer om vårdförloppet finns på:
Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom (vardpersonal.1177.se)
Bakgrund till PSVF
För att förstå vad som skiljer PSVF från andra kunskapsstöd kan det vara bra att känna till kriterierna för PSVF:
- De ska kunna starta i primärvården, innefatta den specialiserade vården samt även vid behov den kommunala hälso- och sjukvården.
- De ska kunna innefatta patienter med komplexa och långvariga sjukdomar.
- De ska kunna stödja patientens medverkan, egenvård och hälsa i hela förloppet.
- De ska utgå från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd (PSVF utredning av kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom utgår från Socialstyrelsens nationella riktlinjer1 samt utvärdering2 av vård och omsorg vid demenssjukdom).
- De ska utformas så att de kan följas i de nya digitala vårdstöden som regionerna just nu, eller inom överskådlig framtid, upphandlar.
Organisation och rutiner för PSVF i Skåne finns beskrivna här: Personcentrerade sammanhållna vårdförlopp - Vårdgivare Skåne (skane.se)
Det här behöver du i verksamheten känna till
Vårdförloppets åtgärder A – L gäller från och med 2025-07-01 i Region Skåne och finns beskrivna på:
Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom (vardpersonal.1177.se)
Här följer allmänna råd och sådant som är värt att tänka på i Skåne för de åtgärder där LAG kognitiv svikt har sett behov av förtydliganden.
Åtgärd A: Initial basal utredning
- När utredning påbörjas sätts diagnos R41.3, vilket indikerar ingång i vårdförloppet.
- I PMO finns en checklista ”Kognitiv svikt” för utredning i enlighet med vårdförloppet. Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och läkare har tillgång.
- En kunskapsbank med tester och material för kognitiv utredning finns på Svenskt demenscentrum: Skalor (demenscentrum.se)
- Utökade telefontider för tillgång till specialistläkarkonsult för vårdcentralsläkare är beslutade och ska utvärderas i projektform. När projektet påbörjas kommer information gå ut till vårdcentraler och specialistminnesmottagningar
Åtgärd B: Fortsatt basal utredning
- För strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga pågår ett arbete i Svenskt demenscentrums regi. När det är klart kommer länk läggas här.
Uppdelningen av de tre åtgärderna H, J och K i vårdförloppet kan tyckas något redundant då de olika punkterna överlappar mellan åtgärderna och ordningsföljden är inte helt klar. Nedan lyfts sådant fram som kan stödja arbetet i Skåne.
Åtgärd H: Information om diagnos och samordning inför övergång till Socialstyrelsens standardiserade insatsförlopp vid demenssjukdom
- För guidning om möjliga tandvårdsintyg se: Tandvårdsstöd och Demenssjukdom (pdf)
- PSVF palliativ vård är infört i Region Skåne. Palliativ vård - introducerat vårdförlopp - Vårdgivare Skåne och Palliativ vård (vardpersonal.1177.se), se åtgärd B: Samtal vid allvarlig sjukdom
- Beslut i Region Skåne, Hälso- och sjukvårdsnämnden, att arbete enligt Socialstyrelsens standardiserade insatsförlopp vid demenssjukdom ska utvecklas (se nedan åtgärd J och K).
Åtgärd J: Beslut: Är kontakt med kommunen aktuellt?
- Det är inte ovanligt att patienter med ny demensdiagnos redan har hemsjukvård. I dessa fall är det viktigt att kommunen informeras om demensdiagnosen och betydelsen för fortsatt vård, inte minst egenvårdsbedömning Skånegemensam rutin egenvårdsbedömning (pdf)
- Även en i övrigt frisk patient som får diagnos tidigt i sjukdomsförloppet kommer få ökat kommunalt vård- och omsorgsbehov i takt med att sjukdomen progredierar. Den möjliga vinsten med tidig demensdiagnos (utöver eventuell läkemedelsbehandling) ligger i tidiga insatser från kommunen.
Åtgärd K: Etablering av kontakt med kommunens demensteam, demenssjuksköterska, demenssamordnare eller liknande funktion
I några kommuner finns etablerad samverkan med primärvården av typen Kognitiv rond. Upplägget varierar men grunden är återkommande möten med relevant personal från vårdcentralen och kommunen. Efter medgivande från berörda patienter/brukare kan deras fall lyftas på ronden. Det kan vara nydiagnostiserade från vårdcentralen eller personer från kommunen med kognitiv svikt eller konstaterad demenssjukdom som är i behov av kognitiv utredning respektive uppföljning.
När kommun önskar upprätta samverkan kring demenspatienter ska vårdcentralerna medverka i utvecklingsarbetet och fortsatt samverkan.
Saknas formaliserade kontaktvägar från vårdcentral till kommun ska samordnad individuell plan (SIP) erbjudas. Även, eller inte minst, i proaktivt syfte.
- Samverkan vid vårdens övergångar - Vårdgivare Skåne
- Rutin för arbete med Samordnad Individuell plan (SIP) (pdf)
- Proaktiv SIP - film från Västra Götalandsregionen (vgregion.se) (3:47)
Utbildningar och information till vårdpersonal
Svenskt Demenscentrum (demenscentrum.se) har länkar till utbildningar och informationsmaterial.
Patientinformation
Om patient eller anhörig kan ta till sig information från 1177.se kan de hänvisas dit, alternativt kan du som vårdpersonal skriva ut relevanta sidor.
Uppföljning av PSVF kognitiv svikt
Med vårdförloppet följer ett antal indikatorer som ska följas i regionernas egna vårddatasystem. Detaljer om indikatorerna:
I Region Skåne har LPO äldres hälsa och palliativ vård beslutat att följande indikatorer ska följas upp:
- Förskrivning av Alzheimerläkemedel
- Genomförd SIP efter demensdiagnos
- Tid till diagnos efter remiss till specialistmottagning samt väntetider till specialist
- Väntetid till CT/MR hjärna
Fler indikatorer kan bli aktuella efter införande av SDV.