Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Symtomatologin vid venös tromboembolism (VTE) är komplex och det krävs objektiv diagnostik innan behandling med antikoagulantia sätts in. Efter diagnos startas i normalfallet behandling med:

• apixaban eller rivaroxaban alternativt
• lågmolekylärt heparin (LMH) eller fondaparinux under minst 5 dagar före initiering av dabigatran eller edoxaban.
• Warfarin uppstartas under samtidig LMH-­behandling.

Dessa behandlingar är effektiva och väsentligen likvärdiga vid VTE. Pradaxas (dabigatran etexilat) patent har gått ut och är ett billigare alternativ än övriga NOAK-preparat. 

Obs! Dabigatran går inte att dosdispensera. Äldre sköra patienter med välfungerande warfarinbehandling bör inte aktivt bytas över till NOAK utan särskild anledning. Interaktionsbild, njurfunktion, patientens önskemål om 1 eller 2-dosförfarande och pris kan vägas in i valet av preparat. 

Trombolysbehandling till patienter med DVT sker på strikta indikationer och vid LE till patienter med massiv lungembolisering och allmänpåverkan.

Ytlig tromboflebit

Hirudoidkräm x 3 alternativt NSAID-gel x 2.

Systemisk behandling med Arixtra (fondaparinux) 2,5 mg x 1 s c eller Xarelto (rivaroxaban) 10 mg x 1 i 30 dagar p o kan vara aktuellt vid utbredning > 5 cm och ett eller flera av följande:

• engagemang på lårnivå
• uttalade symtom
• tidigare tromboflebit eller DVT.

Denna behandling ger minskad risk för progress/recidiv av tromboflebit, DVT och lungemboli (0,9 vs 5,9%) men ingen mortalitetsvinst.

Vid graviditet och aktiv cancersjukdom väljs i första hand lågmolekylärt heparin.

Enbart kvarvarande hård kärlsträng är inte indikation för förlängning av behandling.

Vid ultraljudsverifierad tromboflebit < 3 cm från konfluens till djupa vensystemet i knä eller ljumske, ges behandling som vid DVT.

Kompressionsstrumpa ska alltid ges för symtomlindring och minskad risk för recidiv. Vid recidiv trots kompressionsstrumpa kan remiss för åderbråcksintervention vara aktuell.

Vårdnivå är primärvård, förutom DVT/tromboflebit med engagemang nära konfluens enligt ovan.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Behandling vid DVT 

• Apixaban – 10 mg två gånger dagligen under 7 dagar därefter 5 mg två gånger dagligen under resterande behandlingstid.
• Dabigatran – 150 mg två gånger dagligen efter behandling med ett parenteralt antikoagulans under minst 5 dagar.
• Edoxaban – 60 mg en gång dagligen efter behandling med ett parenteralt antikoagulans i minst 5 dagar.
• Rivaroxaban – 15 mg två gånger dagligen under 3 veckor därefter 20 mg en gång dagligen under resterande behandlingstid.
• Warfarin – doseras tills man uppnår ett PK (INR) 2.0–3.0 under skydd av LMH oftast 5–7 dagar.

Behandlingstid DVT 

Behandlingstidens längd styrs av risken för återfall och blödning. Idag råder konsensus om att vid förstagångstrombos i benet eller lungan behandla med antikoagulantia i minst 3–6 månader. Återfallsfrekvensen kan beräknas till 3–10 % per år efter avslutad behandling med antikoagulantia.

Om VTE-insjuknandet varit provocerat av en temporär riskfaktor (kirurgi, trauma, immobilisering) föreligger låg återfallsfrekvens och innebär oftast att en tidsbegränsad behandling räcker.

Tillsvidarebehandling bör övervägas vid hög återfallsfrekvens:

• oprovocerat/idiopatiskt insjuknande
• recidiverande VTE episoder eller
• kvarstående riskfaktor.

Vid beslut om tillsvidarebehandling kan man i utvalda fall halvera dosen apixaban och rivaroxaban efter 6 månader.

Behandling vid samsjuklighet

Profylaxbehandling i samband med kirurgi

Profylax ges i situationer förenade med ökad och hög risk för venös trombos till exempel vid:

• ortopedkirurgiska ingrepp (knä­ och höftplastiker)
• allmänkirurgiska ingrepp (till exempel cancerkirurgi).

Den vetenskapliga grunden för profylaxbehandling med LMH är god. Fondaparinux har indikationerna profylax av VTE i samband med ortopedkirurgi och allmänkirurgiska indikationer.

Enbart mekaniska metoder som graderad elastisk kompression med stödstrumpa ger sämre skydd än profylaktisk behandling med LMH i högrisksituationer som till exempel ortopedkirurgi.

De tre rekommenderade LMH-preparaten har, för såväl behandling som profylax, olika styrkor. För att undvika att av misstag ge fel dos bör man på varje klinik, eller högre nivå, välja ett preparat för profylax och ett annat för behandling.

Apixaban, dabigatran och rivaroxaban är godkända för profylax av VTE vid elektiv höft-­ och knäprotesoperation.

Cancerassocierad VTE

Vid cancerassocierad VTE (symtomgivande eller accidentellt upptäckt) är behandling med Apixaban, Edoxaban eller Rivaroxaban förstahandsalternativ. LMH rekommenderas dock vid primär hjärntumör, hjärnmetastaser, esofagus- och ventrikelcancer, urogenital cancer eller akut leukemi samt vid samtidig cytostatikabehandling och risk för interaktioner med NOAK och även vid dåligt allmäntillstånd, illamående och/eller kräkningar eller trombocyter < 50 × 109/L. Patienterna bör behandlas i minst 6 månader men bör oftast fortsätta så länge patienten har en aktiv cancersjukdom.

Om tillståndet

Allmänt

I Sverige diagnostiseras och behandlas årligen cirka 11 000–12 000 personer med VTE, varav cirka 8000 med bentrombos respektive 4000 med blodpropp i lungan. Den årliga incidensen för blodpropp i benet (DVT) är 1–2/1000 individer och för lungemboli (LE) 0,25/1000.

VTE förekommer hos 1–4 % av befolkningen och är den 3:e vanligaste orsaken till kardiovaskulär död efter hjärtinfarkt och stroke.

Majoriteten av patienterna med VTE behandlas idag polikliniskt. Sjukhusvård för VTE sker vid komplicerande sjukdom eller hos patienter med riskfaktorer för komplikationer. Vid lungemboli görs en riskstratifiering i samband med diagnos för att selektera fram de patienter som kan behandlas polikliniskt.

Utredning

Djup ventrombos

Vid kliniskt sannolik DVT eller osannolik DVT med positiv D-dimer:

Om bilddiagnostik inte är tillgänglig under jourtid kan den skjutas upp till nästa dag under förutsättning att en tablett Xarelto/rivaroxaban 20 mg ges till patienter med kliniskt sannolik DVT utan hållpunkter för blödning eller andra kontraindikationer. Klinisk bedömning avseende eventuell pågående blödning kan underlättas med stöd av ett kapillärt Hb. Upprepad dos Xarelto/rivaroxaban innan objektiv diagnostik nästföljande dag och analyssvar avseende (Hb, TPK, Kreatinin, Pk (INR), APTT) är kontraindicerat.

Vid kliniskt osannolik DVT:

Bilddiagnostik kan skjutas upp till nästa dag utan att Xarelto/rivaroxaban behöver ges.

Ytlig tromboflebit

Symtom är palpabel, öm, röd och varm ytlig kärlsträng.

Ultraljud för att utesluta DVT rekommenderas vid misstänkt utbredd tromboflebit:

• Utbredning >5 cm på lårnivå
• Avsaknad av varicer
• Samtidig bensvullnad
• Engagemang av större vener som vena saphena magna ovanför knäet

• Djup ventrombos – AKO Skåne-riktlinje för primärvården
• Lungemboli – AKO Skåne-riktlinje för primärvården
• Tromboflebit – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

• Konstantinides S, et al. 2019 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. Eur Heart J 2020;41:543-603.
• Ortel et al; American Society of Hematology guidelines for management of venous thromboembolism. Blood Adv 2020; 4: 4693-4738
• Svenska sällskapet för trombos och hemostas. Riktlinjer för behandling av cancerassocierad venös tromboembolism (ssth.se) 
• Calisto trial NEJM 2010; 363: 1222-32 SUPRISE trial Lancet Haematology 2017; 4:e105-e113

Om innehållet

Publicerat: 2025-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne