Astma hos barn

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

Vårdnivå och samverkan

Primärvård

  • Barn under 6 år – utredning och behandling steg 1, ofta även steg 2-3
  • Barn över 6 år – utredning och behandling steg 1-3 i de flesta fall

Barnakutmottagning

  • Akuta obstruktiva besvär/andningsbesvär som inte svarar på akut behandling

Barnmottagning

  • Barn under 6 år – utredning och behandling vid behov från steg 2
  • Ofullständig astmakontroll trots behandling på steg 3
  • Oklar diagnos eller allergen immunterapi (AIT)

Bakgrund

Astma är en heterogen sjukdom med oftast kronisk luftvägsinflammation och klassiska symtom (som pip i bröstet, andnöd, hosta) som varierar över tiden tillsammans med en variabel luftvägsobstruktion.

Etiologi

Astma indelas i tre fenotyper (enligt Läkemedelsverket, 2015):

  • Äkta astma innebär inflammation i luftvägarna, ofta med eosinofili och tecken på allergi (som eksem). Det dominerar hos skolbarn och tonåringar.
  • Infektionsastma ger enbart symtom vid förkylningar och är inte förknippat med allergi. Det är vanligast hos småbarn och växer ofta bort före 3-4 års ålder. 
  • BPD-astma ger obstruktion vid förkylning och ansträngning. Det dabbar för tidigt födda barn med bronkopulmonell dysplasi (BPD).

Riskfaktorer

  • Hereditet
  • Passiv eller aktiv rökning samt mammans rökning under graviditet ökar risken för astma

Utlösande faktorer

  • Förkylning
  • Ansträngning
  • Rå och kall luft
  • Allergener
  • Rök eller starka dofter

Utredning

Symtom

  • Andning – pipande, väsande, tung, ansträngd
  • Hosta – nattlig, vid ansträngning, långvarig vid förkylning
  • Nedsatt ork eller fysisk prestationsförmåga (orsakat av andningsbesvär eller hosta)

Anamnes

  • Aktuella symtom (dagtid, nattetid, påverkan av fysisk aktivitet, behov av bronkvidgare)
  • Exacerbationer senaste året
  • Tecken på allergisk sjukdom
  • Riskfaktorer, utlösande faktorer
  • Hereditet

Status

  • Allmäntillstånd, vikt, längd
  • Hjärta och lungor

Laboratorieprover

Vid misstänkt utlösande allergen (hos barn > 3 år) bör blodprov eller pricktest med riktad allergiutredning göras för att få stöd för diagnos, prognos och för att identifiera symtomgivande faktorer.

Undersökningar

  • Ansträngningstest där småbarn får springa i korridoren kan hjälpa till att objektivisera besvären.
  • Behandlingsförsök kan prövas hos små barn för att få diagnos.
  • Spirometri och PEF kan utföras från 5-6 års ålder. Reversibilitet (FEV1 ökar ≥ 12 %) eller variabilitet (PEF, minst 13 % variation) talar för astma.
  • Astma kontroll test (AKT) är ett standardiserat formulär som ger vägledning inför behandling.

Diagnoskriterier

Barn < 2 år: 3 obstruktiva episoder eller 1 obstruktiv episod och andra tecken på allergisk sjukdom (som eksem eller födoämnesallergi)

Barn > 2 år: 1 obstruktiv episod

Differentialdiagnoser

  • Främmande kropp
  • Missbildningar som exempelvis malaci och stenos av trakea eller kärlmissbildningar som komprimerar trakea
  • Medfödda hjärtfel
  • Kroniska infektioner som vid cystisk fibros, ciliedefekt eller immunbrist
  • Postinfektiös hosta eller lungskada
  • Bronkopulmonell dysplasi (BPD)
  • Ansträngningsutlöst obstruktion, exempelvis exercise-induced laryngeal obstrukction (EILO)
  • Sensorisk hyperreaktivitet

Behandling

Handläggning vid behandling

  • Kartlägg utlösande faktorer och riskfaktorer.
  • Undvik rökning (passiv och aktiv), allergener samt fukt och mögel i bostad.
  • Uppmuntra till fysisk träning.
  • Erbjud patientutbildning.
  • Upprätta en individuell behandlingsplan.
  • Bedöm patientens astmakontroll.

Astmakontroll

Behandlingen styrs av om patienten har en god eller bristande astmakontroll genom bedömning av anamnes (fyra frågor från astma kontroll test, AKT), lungfunktion och exacerbationsfrekvens:

  • Symtom dagtid – god om ≤ 2 gånger/vecka, annars bristande
  • Behov av bronkvidgare (SABA) – god om ≤ 2 gånger/vecka, annars bristande (utöver de doser som tas förebyggande inför träning)
  • Fysisk aktivitet – god om ingen begränsning, annars bristande
  • Nattliga symtom/uppvaknanden – god om inga, bristande om ≥ 1gång/vecka
  • Lungfunktion (PEF/FEV1) – god om normal, bristande om < 80 %
  • Exacerbationer – god om inga, bristande om ≥ 1 gång/år

Läkemedelsbehandling

  • Insättning – genomgång av inhalationsteknik
  • Behandlingsmål – besvärsfrihet och god astmakontroll
  • Bristande astmakontroll – öka stegvis (steg 1-5)
  • Uppnådd astmakontroll – minska till lägsta möjliga steg
  • Spacer bör användas till barn under 5 år och vid svårigheter med tekniken
  • Barn från 12 år behandlas som vuxna
  • Läkemedelsförkortningar – SABA (korttidsverkande bronkvidgare), LABA (långtidsverkande bronkvidgare), ICS (inhalationssteroid), LTRA (leukotrienantagonist)

Steg 1

  • Indikation barn 0-5 år – periodiska besvär endast vid förkylning
  • Indikation barn 6-11 år – lindriga eller sporadiska besvär
  • Vid symtom – SABA (ingen kontinuerlig behandling)
  • Vid svårare besvär hos barn 0-5 år – LTRA 4 mg x 1 i 10 dagar eller ICS 125 ug 1 x 4 i 3-4 dagar, därefter 1 x 2 i 7 dagar

Steg 2

  • Indikation barn 0-5 år – besvär mellan förkylningar eller infektionsutlöst astma > 1 gång/månad eller svåra anfall
  • Indikation barn 6-11 år – återkommande ansträngningsutlösta besvär eller behov av SABA > 2 gånger/vecka
  • Vid symtom – SABA
  • Kontinuerligt – ICS (låg/medelhög dos) eller LTRA (lindriga besvär)

Steg 3

  • Indikation – bristande astmakontroll trots föregående steg
  • Vid symtom – SABA
  • Kontinuerligt – ICS (låg/medelhög dos) + LTRA eller + LABA (från 4 år)

Steg 4-5 – hos barnläkare

  • Indikation – bristande astmakontroll trots föregående steg
  • Vid symtom – SABA
  • Kontinuerligt steg 4 – ICS (högdos) + LTRA eller + LABA (från 4 år)
  • Kontinuerligt steg 5 (6-11 år) – Omalizumab, Airosonett, teofyllin, azitromycin, perorala steroider

Läkemedelsval barn 0-5 år

  • Inhalation ges i spacer
  • SABA – Airomir inhalationsspray
  • LTRA – Montelukast granulat/tuggtablett, 4 mg x 1 (från 6 månader)
  • ICS – Flutide Evohaler (högdos > 200 ug/dygn)
  • LABA – Serevent Evohaler (från 4 år)
  • ICS + LABA – Seretide Evohaler (högdos > 200 ug flutikason/dygn)

Läkemedelsval barn 6-11 år

  • SABA – Airomir Autohaler, Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer
  • LTRA – Montelukast granulat/tuggtablett, 5-10 mg x 1
  • ICS – Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer (högdos > 400 ug/dygn)
  • LABA – Formatris Novollizer
  • ICS + LABA – Bufomix Easyhaler (högdos > 400 ug budesonid/dygn)

Remissrutiner

Indikation för remiss

  • Misstänkt astma hos barn < 6 år som ej svarat på behandling steg 1 (-3)
  • Ofullständig astmakontroll trots behandling på steg 3
  • Långvarig hosta (> 8 veckor) eller andra oklara luftvägssymtom
  • Dålig compliance eller biverkningar
  • Oklara ansträngningsutlösta symtom
  • Ställningstagande till allergen immunterapi (AIT), särskilt vid astmamisstanke tidigt i gräspollensäsong

Remissinnehåll

  • Anamnes (inklusive hereditet) och status
  • Tillväxtkurva från BHV eller skola (be gärna föräldrarna ordna detta)
  • Telefonnummer till föräldrarna

Klinisk uppföljning

Kliniska kontroller

  • Intervall – uppföljning 1-2 gånger/år samt vid försämring
  • Anamnes – bedömning av astmakontroll, triggerfaktorer, biverkningar och inhalationsteknik
  • Undersökning – spirometri (barn från 5-6 år) med reversibilitet samt vikt- och längdkurva
  • Utvärdering – vid besvärsfrihet 6-12 månader kan utsättningsförsök göras
  • Vårdnivå – i primärvård eller på barnmottagning beroende på ålder och graden av besvär

Patientinformation

Astma hos barn, 1177 Vårdguiden

Relaterad information

Astma kontroll test (AKT), från 12 års ålder (pdf)

Barnläkarföreningen, sektion för barn- och ungdomsallergi

Läkemedelsbehandling vid astma, behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket (pdf)

Om innehållet

Publicerat: 2018-12-18
Giltigt till: 2021-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne