Astma hos barn
AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.
-
ICD-10-SE, förslag
J450 Huvudsakligen allergisk astma
J451 Icke-allergisk astma
J459 Astma, ospecificerad
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Barn under 6 år – utredning och behandling steg 1, ofta även steg 2-3
- Barn över 6 år – utredning och behandling steg 1-3 i de flesta fall
Barnakutmottagning
- Akuta obstruktiva besvär/andningsbesvär som inte svarar på akut behandling
Barnmottagning
- Barn under 6 år – utredning och behandling vid behov från steg 2
- Ofullständig astmakontroll trots behandling på steg 3
- Oklar diagnos eller allergen immunterapi (AIT)
Bakgrund
Astma är en heterogen sjukdom med oftast kronisk luftvägsinflammation och klassiska symtom (som pip i bröstet, andnöd, hosta) som varierar över tiden tillsammans med en variabel luftvägsobstruktion.
Etiologi
Astma indelas i tre fenotyper (enligt Läkemedelsverket, 2015):
- Äkta astma innebär inflammation i luftvägarna, ofta med eosinofili och tecken på allergi (som eksem). Det dominerar hos skolbarn och tonåringar.
- Infektionsastma ger enbart symtom vid förkylningar och är inte förknippat med allergi. Det är vanligast hos småbarn och växer ofta bort före 3-4 års ålder.
- BPD-astma ger obstruktion vid förkylning och ansträngning. Det dabbar för tidigt födda barn med bronkopulmonell dysplasi (BPD).
Riskfaktorer
- Hereditet
- Passiv eller aktiv rökning samt mammans rökning under graviditet ökar risken för astma
Utlösande faktorer
- Förkylning
- Ansträngning
- Rå och kall luft
- Allergener
- Rök eller starka dofter
Utredning
Symtom
- Andning – pipande, väsande, tung, ansträngd
- Hosta – nattlig, vid ansträngning, långvarig vid förkylning
- Nedsatt ork eller fysisk prestationsförmåga (orsakat av andningsbesvär eller hosta)
Anamnes
- Aktuella symtom (dagtid, nattetid, påverkan av fysisk aktivitet, behov av bronkvidgare)
- Exacerbationer senaste året
- Tecken på allergisk sjukdom
- Riskfaktorer, utlösande faktorer
- Hereditet
Status
- Allmäntillstånd, vikt, längd
- Hjärta och lungor
Laboratorieprover
Vid misstänkt utlösande allergen (hos barn > 3 år) bör blodprov eller pricktest med riktad allergiutredning göras för att få stöd för diagnos, prognos och för att identifiera symtomgivande faktorer.
Undersökningar
- Ansträngningstest där småbarn får springa i korridoren kan hjälpa till att objektivisera besvären.
- Behandlingsförsök kan prövas hos små barn för att få diagnos.
- Spirometri och PEF kan utföras från 5-6 års ålder. Reversibilitet (FEV1 ökar ≥ 12 %) eller variabilitet (PEF, minst 13 % variation) talar för astma.
- Astma kontroll test (AKT) är ett standardiserat formulär som ger vägledning inför behandling.
Diagnoskriterier
Barn < 2 år: 3 obstruktiva episoder eller 1 obstruktiv episod och andra tecken på allergisk sjukdom (som eksem eller födoämnesallergi)
Barn > 2 år: 1 obstruktiv episod
Differentialdiagnoser
- Främmande kropp
- Missbildningar som exempelvis malaci och stenos av trakea eller kärlmissbildningar som komprimerar trakea
- Medfödda hjärtfel
- Kroniska infektioner som vid cystisk fibros, ciliedefekt eller immunbrist
- Postinfektiös hosta eller lungskada
- Bronkopulmonell dysplasi (BPD)
- Ansträngningsutlöst obstruktion, exempelvis exercise-induced laryngeal obstrukction (EILO)
- Sensorisk hyperreaktivitet
Behandling
Handläggning vid behandling
- Kartlägg utlösande faktorer och riskfaktorer.
- Undvik rökning (passiv och aktiv), allergener samt fukt och mögel i bostad.
- Uppmuntra till fysisk träning.
- Erbjud patientutbildning.
- Upprätta en individuell behandlingsplan.
- Bedöm patientens astmakontroll.
Astmakontroll
Behandlingen styrs av om patienten har en god eller bristande astmakontroll genom bedömning av anamnes (fyra frågor från astma kontroll test, AKT), lungfunktion och exacerbationsfrekvens:
- Symtom dagtid – god om ≤ 2 gånger/vecka, annars bristande
- Behov av bronkvidgare (SABA) – god om ≤ 2 gånger/vecka, annars bristande (utöver de doser som tas förebyggande inför träning)
- Fysisk aktivitet – god om ingen begränsning, annars bristande
- Nattliga symtom/uppvaknanden – god om inga, bristande om ≥ 1gång/vecka
- Lungfunktion (PEF/FEV1) – god om normal, bristande om < 80 %
- Exacerbationer – god om inga, bristande om ≥ 1 gång/år
Läkemedelsbehandling
- Insättning – genomgång av inhalationsteknik
- Behandlingsmål – besvärsfrihet och god astmakontroll
- Bristande astmakontroll – öka stegvis (steg 1-5)
- Uppnådd astmakontroll – minska till lägsta möjliga steg
- Spacer bör användas till barn under 5 år och vid svårigheter med tekniken
- Barn från 12 år behandlas som vuxna
- Läkemedelsförkortningar – SABA (korttidsverkande bronkvidgare), LABA (långtidsverkande bronkvidgare), ICS (inhalationssteroid), LTRA (leukotrienantagonist)
Steg 1
- Indikation barn 0-5 år – periodiska besvär endast vid förkylning
- Indikation barn 6-11 år – lindriga eller sporadiska besvär
- Vid symtom – SABA (ingen kontinuerlig behandling)
- Vid svårare besvär hos barn 0-5 år – LTRA 4 mg x 1 i 10 dagar eller ICS 125 ug 1 x 4 i 3-4 dagar, därefter 1 x 2 i 7 dagar
Steg 2
- Indikation barn 0-5 år – besvär mellan förkylningar eller infektionsutlöst astma > 1 gång/månad eller svåra anfall
- Indikation barn 6-11 år – återkommande ansträngningsutlösta besvär eller behov av SABA > 2 gånger/vecka
- Vid symtom – SABA
- Kontinuerligt – ICS (låg/medelhög dos) eller LTRA (lindriga besvär)
Steg 3
- Indikation – bristande astmakontroll trots föregående steg
- Vid symtom – SABA
- Kontinuerligt – ICS (låg/medelhög dos) + LTRA eller + LABA (från 4 år)
Steg 4-5 – hos barnläkare
- Indikation – bristande astmakontroll trots föregående steg
- Vid symtom – SABA
- Kontinuerligt steg 4 – ICS (högdos) + LTRA eller + LABA (från 4 år)
- Kontinuerligt steg 5 (6-11 år) – Omalizumab, Airosonett, teofyllin, azitromycin, perorala steroider
Läkemedelsval barn 0-5 år
- Inhalation ges i spacer
- SABA – Airomir inhalationsspray
- LTRA – Montelukast granulat/tuggtablett, 4 mg x 1 (från 6 månader)
- ICS – Flutide Evohaler (högdos > 200 ug/dygn)
- LABA – Serevent Evohaler (från 4 år)
- ICS + LABA – Seretide Evohaler (högdos > 200 ug flutikason/dygn)
Läkemedelsval barn 6-11 år
- SABA – Airomir Autohaler, Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer
- LTRA – Montelukast granulat/tuggtablett, 5-10 mg x 1
- ICS – Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer (högdos > 400 ug/dygn)
- LABA – Formatris Novollizer
- ICS + LABA – Bufomix Easyhaler (högdos > 400 ug budesonid/dygn)
Remissrutiner
Indikation för remiss
- Misstänkt astma hos barn < 6 år som ej svarat på behandling steg 1 (-3)
- Ofullständig astmakontroll trots behandling på steg 3
- Långvarig hosta (> 8 veckor) eller andra oklara luftvägssymtom
- Dålig compliance eller biverkningar
- Oklara ansträngningsutlösta symtom
- Ställningstagande till allergen immunterapi (AIT), särskilt vid astmamisstanke tidigt i gräspollensäsong
Remissinnehåll
- Anamnes (inklusive hereditet) och status
- Tillväxtkurva från BHV eller skola (be gärna föräldrarna ordna detta)
- Telefonnummer till föräldrarna
Klinisk uppföljning
Kliniska kontroller
- Intervall – uppföljning 1-2 gånger/år samt vid försämring
- Anamnes – bedömning av astmakontroll, triggerfaktorer, biverkningar och inhalationsteknik
- Undersökning – spirometri (barn från 5-6 år) med reversibilitet samt vikt- och längdkurva
- Utvärdering – vid besvärsfrihet 6-12 månader kan utsättningsförsök göras
- Vårdnivå – i primärvård eller på barnmottagning beroende på ålder och graden av besvär
Patientinformation
Astma hos barn, 1177 Vårdguiden
Relaterad information
Astma kontroll test (AKT), från 12 års ålder (pdf)
Barnläkarföreningen, sektion för barn- och ungdomsallergi
Läkemedelsbehandling vid astma, behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket (pdf)
Om innehållet
Publicerat: 2018-12-18
Giltigt till: 2021-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne