Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Barn 0–5 år – utredning och behandling i steg 1–2, steg 3 i vissa fall.
• Barn 6–11 år – utredning och behandling steg 1–3 i de flesta fall.

Barnmottagning

• Barn 0–11 år – utredning och behandling i vissa fall.
• Oklar diagnos.

Bakgrund

Denna rekommendation gäller handläggning av astma hos barn till och med 11 år.

• Barn ≥ 12 år handläggs enligt rekommendation för vuxna.
• Akut astma handläggs enligt separata rekommendationer.

Definition

Astma är en heterogen kronisk luftvägsinflammation med variabel och återkommande luftvägsobstruktion, ofta kopplad till bronkiell hyperreaktivitet. Sjukdomen har klassiska symtom som varierar över tid och i intensitet.

Epidemiologi

Astma är vanligt förekommande och cirka 5–7 % av alla barn i tidig skolålder i Sverige bedöms ha astma.

Etiologi

Astma delas ofta in i olika fenotyper.

• Allergisk astma – allergisk läggning samt att symtom framkallas av allergen. Vanligast hos skolbarn och tonåringar. Svarar bra på inhalationssteroider (ICS). Ansträngningsutlösta besvär kan förekomma (om astman inte är helt kontrollerad).
• Förkylningsastma – ingen allergisk läggning. Symtom enbart vid förkylning. Ofta debut före 1 års ålder, växer ofta bort innan 3 års ålder.
• Blandad astma – allergisk astma med symtom även vid förkylning. Ansträngningsutlösta besvär kan förekomma (om astman inte är helt kontrollerad).
• Ospecifik astma – andra orsaker, som BPD-astma (hos barn med bronkopulmonell dysplasi), astma vid annan lungsjukdom, strikt ansträngningsutlöst astma hos idrottare.

Allergisk läggning innebär en bredare definition med IgE-sensibilisering eller klinisk allergi/eksem.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för utveckling av astma

• Allergi eller sensibilisering – mot luftburna allergener eller födoämnen.
• Hereditet – astma hos förstagradssläkting.

Utlösande faktorer

Följande är exempel på faktorer som kan utlösa astmasymtom eller exacerbation:

• Luftvägsinfektion.
• Kraftig ansträngning.
• Exponering – rökning, allergener (om sensibiliserad), luftföroreningar.

Samsjuklighet

• Rinokonjunktivit.
• Födoämnesallergi.
• Eksem.

Utredning

Symtom

Symtom som talar för astma:

• Pipande eller väsande andning.
• Tung ansträngd andning.
• Natthosta.
• Hosta vid ansträngning, skratt, gråt eller lek.
• Långvarig hosta vid förkylning.
• Nedsatt ork eller fysisk prestationsförmåga.

Anamnes

• Aktuella och tidigare symtom.
• Frekvens av symtom – enbart vid förkylning eller ansträngning eller däremellan.
• Allergisk läggning eller hereditet.
• Frånvaro i förskola eller skola.
• Riskfaktorer.
• Utlösande faktorer.

Kompletterande anamnes vid uppföljning:

• Följsamhet till behandling, inhalationsteknik.
• Frekvent användning av bronkvidgare.
• Exacerbationer senaste året.

Status

• Allmäntillstånd.
• Hjärta.
• Lungor.
• Vikt och längd.

Handläggning vid utredning

Astma kan misstänkas utifrån bedömning av symtom, anamnes och status. Följande talar för astma:

• Barn < 3 år utan allergisk läggning – efter 3:e obstruktiva episoden.
• Barn < 3 år med allergisk läggning eller besvär mellan förkylningar – efter 1:a obstruktiva episoden. Återkommande besvär krävs för diagnos.
• Barn ≥ 3 år – efter 1:a obstruktiva episoden. Återkommande besvär krävs för diagnos.

Utredning

Vid misstanke om astma rekommenderas utredning utifrån individuella förutsättningar:

• Riktad allergitest – pricktest eller specifikt IgE (phadiatop).
• Dynamisk spirometri – kan oftast göras från 5–6 års ålder.
• Behandlingsförsök – särskilt hos yngre barn eller besvär endast vid fysisk ansträngning.
• PEF-kurva i hemmet.
• Ansträngningsprovokation – särskilt om besvär vid ansträngning.

Komplicerande faktorer

Vid astmasymtom och minst en komplicerande faktor rekommenderas utredning inom specialiserad vård:

• Barn < 6 månader.
• Failure to thrive.
• Rinosinuiter återkommande otiter eller svåra infektioner.
• Akut debut.
• Svår astma.
• Skolbarn med uttalade besvär.
• Fortsatt misstänkt astma trots normal utredning enligt ovan.

Bilddiagnostik

Lungröntgen kan övervägas vid oklar diagnos, terapisvikt eller misstänkt differentialdiagnos, men behövs inte för astmadiagnos.

Undersökningar

Dynamisk spirometri med bronkdilatationstest

Spirometriresultat som talar för astma:

• Reversibel bronkobstruktion – ökning av FEV1 ≥ 12 % efter 4 doser salbutamol 0,1 mg, givet med spray och spacer.
• Ökning av FEV1 ≥ 12 % efter 6–8 veckors behandling med ICS i medelhög/hög dos.

Behandlingsförsök

Vid misstanke om astma hos yngre barn som ej kan göra spirometri, eller hos barn som har symtom enbart vid ansträngning, kan behandlingsförsök göras.

• Ge lågdos ICS i 2–3 månader med utvärdering.
• Tydlig förbättring under behandling och tydlig försämring vid utsättning stärker misstanken.

PEF-kurva i hemmet

Vid normal spirometri men fortsatt misstanke kan PEF-mätning utföras under 2–3 veckor.

• PEF bör mätas morgon och kväll samt vid besvär. Notera symtom under mätperioden.
• Variabilitet minst 13 % över dygnet talar för astma.

Dagboksmaterial för barn vid mätning av PEF

Ansträngningsprovokation

Vid normal spirometri och misstanke om ansträngningsutlöst astma kan utredningen kompletteras med ansträngningsprovokation.

• Spirometri utförs efter belastning motsvarande 80–90 % av maxkapacitet under minst 6–8 minuter.
• En minskning av FEV1 ≥ 10 % talar för astma.

Differentialdiagnoser

• Främmande kropp.
• Kronisk infektion vid exempelvis cystisk fibros, ciliedefekt eller immunbrist.
• Sensorisk hyperreaktivitet, postinfektiös hosta.
• Gastroesofageal reflux (GERD).
• Tuberkulos.
• Missbildningar, exempelvis i luftstrupe, kärl, hjärta.
• Bronkopulmonell dysplasi (BPD).
• Ansträngningsutlöst obstruktion, exempelvis exercise-induced laryngeal obstruktion (EILO).
• Dysfunktionell andning, nedsatt kondition.

Behandling

Handläggning vid behandling

Astmabehandling innebär en strävan att uppnå behandlingsmålen genom regelbundna åtgärder:

• Patientutbildning för familjen.
• Upprättande av en skriftlig behandlingsplan.
• Bedömning av om astman är välkontrollerad.
• Bedömning av följsamhet och inhalationsteknik.
• Dosjustering av läkemedel enligt behandlingstrappan.
• Optimering av påverkbara riskfaktorer och samsjuklighet.

Vid svårigheter att uppnå behandlingsmålen bör diagnosen omvärderas.

Behandlingsplan

En behandlingsplan med följande innehåll bör utformas och följas upp regelbundet:

• Instruktioner om egenjustering av läkemedelsdos utifrån symtomvariation och eventuella infektioner.
• Råd om normal aktivitetsnivå.
• Råd om allergiförebyggande åtgärder vid behov.

Behandlingsmål

Målet med underhållsbehandling är välkontrollerad astma. Lindriga besvär accepteras endast vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet inte tål.

Välkontrollerad astma innebär samtliga följande:

• Normala vardagsaktiviteter, inklusive fysisk aktivitet, utan besvär.
• Lugn sömn utan uppvaknanden.
• Behov av vid behovs-behandling högst 2 gånger/månad (förebyggande behandling inför träning räknas inte).
• Inga exacerbationer som kräver akutbesök eller sjukhusvård.
• Normal lungfunktion.
• Inga besvärande biverkningar av behandlingen.

Astmakontrolltest för barn 4–11 år (C-AKT) rekommenderas som komplement. 20 poäng eller fler innebär välkontrollerad astma.

Läkemedelsbehandling

Behandlingen justeras enligt behandlingstrappan utifrån om astman är välkontrollerad eller inte.

• Vid okontrollerad astma – justera behandlingen inom aktuellt behandlingssteg eller uppåt ett steg.
• Vid välkontrollerad astma – överväg dosjustering nedåt ett steg.

Behandlingstrappa för barn 0–11 år (pdf)

Läkemedelsval

Barn 0–5 år behöver inhalera via spacer (med mask till de minsta, via munstycke från 2–4 års ålder).

• SABA – Airomir inhalationsspray.
• ICS – Flutide Evohaler (högdos motsvarar > 200 µg/dygn).
• LABA – Serevent Evohaler, från 4 år.
• ICS + LABA – Flutiform (högdos motsvarar > 200 µg flutikason/dygn), från 4 år.
• LTRA (i andra hand) – Montelukast tuggtablett/granulat, 4 mg x 1, från 6 månader.

Barn 6–11 år klarar oftast att inhalera. Spacer kan användas vid svårighet med inhalationsteknik.

• SABA – Airomir Autohaler, Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer.
• ICS – Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer (högdos > 400 µg/dygn).
• LABA – Formatris Novollizer.
• ICS + LABA – Bufomix Easyhaler (högdos > 400 µg budesonid/dygn).
• LTRA (i andra hand) – Montelukast tablett/tuggtablett/granulat, 5–10 mg x 1.

Dygnsdoser för inhalationssteroider och rekommenderade inhalatorer finns här:

• Dygnsdoser av inhalationssteroider för barn
• Inhalatorer; pulver och spray – hur de ser ut och vad de innehåller 2024 – Skånelistan (pdf)

Astma hos barn – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Misstänkt astma med minst en komplicerande faktor.
• Misstänkt astma hos barn 0–5 år som inte svarat på behandling i steg 2.
• Okontrollerad astma hos barn 6–11 år trots behandling i steg 3.
• Oklar diagnos eller behov av hjälp med behandling av annan orsak.

Remissinnehåll

• Anamnes (inklusive hereditet), utredning och behandling.
• Tillväxtkurva från BHV eller skola (be gärna föräldrarna ordna detta).
• Telefonnummer till föräldrarna.
• Tolkbehov om relevant.

Klinisk uppföljning

Regelbundna kontroller

Kliniska kontroller rekommenderas utifrån individens behov, ålder och svårighetsgrad:

• vanligen 1–2 gånger/år på växande barn.
• helst inom 6 veckor efter exacerbation.

Besöket bör innehålla följande:

• Anamnes och status.
• Bedömning av om astman är välkontrollerad.
• Bedömning av följsamhet, inhalationsteknik och biverkningar utifrån behov.
• Undersökning – spirometri eller PEF-kurva utifrån barnets ålder, utifrån behov eller årligen.
• Behandlingsjustering vid behov.
• Uppdatering av behandlingsplan vid behov.

Bedöm om diagnosen kvarstår, särskilt hos barn med icke-allergisk astma i förskoleåldern.

Patientinformation

• Astma hos barn (1177.se)
• Plattform för medicinska instruktionsfilmer (medicininstruktioner.se)

Relaterad information

• Svenska Barnläkarföreningen, Delföreningen för allergi och lungmedicin (aol.barnlakarforeningen.se)
• Astma hos barn och vuxna – behandlings­rekommendation (lakemedelsverket.se)

Referenser

• Svenska Barnläkarföreningen, Delföreningen för allergi och lungmedicin (aol.barnlakarforeningen.se)
• Astma hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation (lakemedelsverket.se)

Om innehållet

Publicerat: 2024-12-19 
Giltigt till: 2028-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne