Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning och behandling av patienter som sköts i primärvården

Specialiserad vård

• Behandling i vissa svårare fall
• Bedömning och behandling av patienter som sköts i specialiserad vård

Bakgrund

Denna riktlinje omfattar illamående och kräkningar i palliativ vård i sen fas och livets slutskede.

Definition

Kräkcentrum i hjärnstammen är ett fysiologiskt kontrollcentrum vid illamående och kräkningar. Det tar emot impulser från hjärnan, ämnen i blodet, impulser från gastrointestinalkanalen (GI-kanalen) och vestibulära apparaten.

Etiologi

Det finns många orsaker till illamående och kräkningar. Exempel på orsaker inom palliativ vård är:

Läkemedel

• Opioider (vestibulära apparaten, GI-kanalen).
• NSAID, järn och antibiotika (irritation i GI-kanalen).
• Antidepressiva, antiepileptika och digoxin.

Centrala nervsystemet

• Ökat intrakraniellt tryck.
• Påverkan på vestibulära apparaten.
• Oro, depression och smärta.

Gastrointestinalkanalen

• Tumör.
• Svampinfektion.
• Försämrad tarmmotorik eller obstruktion.
• Förstoppning.
• Refluxesofagit, gastrit och ulcus.

Metabola orsaker

• Autonom dysfunktion vid kakexi (snabb puls, långsam ventrikeltömning, långsamma tarmrörelser).
• Uremi.
• Hyperglykemi.
• Hyponatremi.
• Hyperkalcemi.

Utredning

Symtom

• Illamående.
• Kräkningar.

Anamnes

• Dygnsvariation.
• Avföringsmönster.
• Relation till intag av mat eller läkemedel.
• Aktuella och justerade läkemedel.
• Eventuella utlösande eller lindrande faktorer.

Status

• Allmäntillstånd – tecken till dehydrering, temp.
• Mun och svalg.
• Bukstatus – ascites, förstoppning, organförstoring, tarmljud.
• Övrig undersökning utifrån behov.

Handläggning vid utredning

• Bedöm tecken på uttorkning, infektion, GI-obstruktion och CNS-påverkan.
• Överväg provtagning avseende främst infektion och metabola orsaker.
• Bedöm behov av ytterligare utredning utifrån misstänkt bakomliggande orsak.

GI-obstruktion

Plötsliga kräkningar med stor volym (retentionskräkning) ses vid högt hinder i GI-kanalens övre del. Patienten har ofta smärta och illamående innan kräkning och upplever symtomlindring efter kräkning. Den fyllda ventrikeln kan ofta palperas som en utfyllnad i epigastriet.

Vid låga hinder (rektum-vänsterkolon) ses kraftigt utspänd buk, upphörd avföring- och gasavgång och sent i förloppet kräkningar och smärta.

Tunntarmsileus ger ofta intervallsmärtor, kräkningar och utspänd buk.

Stöd för bedömning av sköra äldre

Sköra äldre, palliativ vård

Laboratorieprover

• Överväg särskilt blodstatus, elektrolytstatus, leverstatus, CRP och glukos.
• Överväg även urinprov vid infektionsmisstanke.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Tillämpa ett personcentrerat förhållningssätt och inkludera närstående.
• Identifiera, behandla och lindra symtom, om möjligt utifrån orsak.

I första hand bör behandlingsbara orsaker behandlas. Omvårdnadsåtgärder kan ha god effekt för vissa patienter, liksom massage, akupunktur och akupressur. Vården inriktas på att ge största möjliga välbefinnande, gärna av personal som känner patienten.

Ofta krävs läkemedelsbehandling, särskilt i livets slutskede då vanligtvis en kombination av flera preparat med olika verkningsmekanismer behövs.

Om palliativ vård och behandling (pdf)

GI-obstruktion

Vid tarmobstruktion kan nasogastrisk sond eller gastrostomi avlasta. Stent eller kirurgisk avlastning kan vara aktuellt för patienter med ileus eller subileus i palliativt skede. Vid högt hinder i GI-kanalen görs ofta stentning, som ger momentan symtomlindring.

Omvårdnad

Omvårdnad, palliativ vård (pdf)

• Överväg små attraktiva matportioner som patienten får välja.
• Undvik fet mat och mjölkprodukter vid kakexi (kan öka illamående).
• Sträva efter att minska otrevliga dofter.

Läkemedelsbehandling

Ospecifikt illamående av oklar genes

• Prova i första hand haloperidol eller metoklopramid peroralt.
• En kombination av båda rekommenderas som nästa steg.
• I vissa fall kan injektionsbehandling övervägas.
• Vid dålig effekt kan tilläggsbehandling med betametason övervägas, startdos 4–8 mg per dygn.

Vid samtidig oro och ångest kan tillägg av bensodiazepin provas.

Vid fortsatt illamående bör tillägg av andra antiemetika eller antihistamin övervägas. Vid utebliven effekt bör specialiserad vård konsulteras för ytterligare behandling.

Metoklopramid

• Kan ges peroralt, subkutant eller intravenöst.
• Ökar motiliteten i mag-tarmkanalen och bör därför undvikas vid totalt tarmhinder.

Haloperidol

• Kan ges peroralt, subkutant eller intravenöst.
• Metaboliseras främst via levern och kan ges vid njursvikt.
• Har god effekt på diffust multifaktoriellt illamående.

Atypiska antipsykotika

Olanzapin har visat god effekt vid svårbehandlat illamående med många orsaker. Behandlingen kan startas i låga doser, till exempel 1,25–5 mg per dygn.

Antihistamin

• Förstahandsval är meklozin.
• God effekt vid vestibulära orsaker, förstahandsval vid opioidutlöst illamående.
• Detta illamående avklingar ofta efter några veckor och antiemetika kan då sättas ut.

Kortikosteroider

• Minskar peritumoralt ödem vid intrakraniella tumörer eller metastaser samt vid tarmhinder och förstorade bukorgan.
• Kan ges som tilläggsbehandling vid diffust illamående.
• Vid längre tids behandling bör magsäcksskyddande läkemedel övervägas.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Vid behov, konsultera relevant specialistmottagning eller palliativ vård ASIH (avancerad sjukvård i hemmet).

Referenser

• Nationellt vårdprogram palliativ vård (kunskapsbanken.cancercentrum.se) [2024-05-27]

Om innehållet

Publicerat: 2024-08-15
Giltigt till: 2028-08-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne