Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning, utredning och behandling

ÖNH-mottagning

• Utredning vid behov av misstänkt bakomliggande orsak
• Svår tinnitus

Bakgrund

Definition

Tinnitus innebär en upplevelse av ljud i örat utan yttre stimuli. Ljudet kan låta väldigt olika och kan vara kontinuerligt eller intermittent. I de flesta fall är ljudupplevelsen helt subjektiv men ett fåtal har objektiv tinnitus då ljudet även kan höras av andra (oftast med stetoskop).

Epidemiologi

• Upplevelse av tinnitus är mycket vanligt, särskilt i tyst miljö. Tinnitus försvinner hos de flesta inom några timmar eller dagar.
• Kvarstående tinnitus drabbar 10-15 % av befolkningen i västvärlden.
• Ungefär 2 av 10 personer med tinnitus har så stora besvär att det påverkar vardagen negativt.

Etiologi

Orsaken till tinnitus är oklar. Det finns några förklaringsmodeller, där två beskrivs här.

• Förlust av hörselsignaler från hörselsnäckan och sämre negativ feedback leder till att signaler i centrala nervsystemet överaktiveras vilket ger ljudupplevelsen (jämför uppkomst av fantomsmärta).
• Visst stöd finns för att serotonin i hörselcentrum har en roll i utveckling av tinnitus.

Utlösande faktorer

Det finns många utlösande faktorer till tinnitus. Audiologiska faktorer är vanligast.

Audiologiska faktorer

• Sensorineural hörselnedsättning – som bullerexponering, åldersrelaterad hörselnedsättning (presbyakusis), progress av känd hörselnedsättning.
• Akustiskt trauma – knallskott, explosion.
• Öronsjukdom – akut/kroniskt mediaotit, sekretorisk otit, otoskleros, vaxpropp.
• Ponsvinkeltumör – vestibulärt schwannom.

Exempel på andra faktorer

• Käkledsdysfunktion – vanlig orsak.
• Nackbesvär.
• Läkemedel – kan ge reversibel eller persisterande tinnitus. Det finns över 100 läkemedel i FASS med tinnitus som biverkan.
• Vaskulär – ofta pulssynkron tinnitus.
• Annan sjukdom – anemi, tyreoideasjukdom, neurologisk sjukdom, högt intrakraniellt tryck.

Samsjuklighet

Det finns en koppling mellan tinnitus och psykisk ohälsa. Samtidig depression eller ångest ger ofta försämrad tinnitus och tinnitus kan leda till mer psykisk ohälsa.

Utredning

Anamnes

• Bullerexponering.
• Hörselpåverkan.
• Nuvarande sjukdomar.
• Läkemedel – ototoxiska effekter eller biverkan.
• Social situation och psykisk hälsa.
• Andra symtom – käkledsbesvär, yrsel, nackbesvär, tandgnissling.

Låt patienten beskriva tinnitus utifrån:

• Debut – akut eller smygande, yttre faktorer vid debut.
• Duration – kontinuerlig, intermittent, pulssynkron, klickande.
• Förlopp – ökande, minskande, oförändrad.
• Ensidig eller dubbelsidig.
• Svårighetsgrad – påverkan på dagliga aktiviteter och sömn.
• Lägesberoende – förekommer vid vaskulär orsak.

Bedömning av svårighetsgrad kan göras enligt:

• Grad 1: Lindriga besvär, låter bara ibland och stör bara i tyst miljö.
• Grad 2: Måttliga besvär, kan förträngas av patienten vid andra ljudstimuli eller vid aktivitet.
• Grad 3: Stora besvär, alltid ett störande ljud som starkt påverkar vardagen och försämrar sömnen.

Specialiserad vård använder ofta skattningsformuläret THI (Tinnitus Handicap Inventory) för gradering av svårighetsgrad.

Status

• Allmäntillstånd.
• Öron – hörselprov, inspektion av trumhinna och dess rörlighet.
• Hjärta/kärl – blodtryck, karotider.
• Mun – inspektion, tecken till tandimpressioner, tandgnissling.
• Lokalstatus – palpation och rörlighet i nack- och tuggmuskler samt käkleder.
• Psykiskt status – tecken till depression, eventuellt självskattningsformulär.

Handläggning vid utredning

Diagnos ställs utifrån anamnes och klinisk bedömning.

• Överväg specifik utredning utifrån eventuell påvisad utlösande faktor.
• Överväg audiometri för att kontrollera patientens hörsel.

Vid lindriga till måttliga besvär och normal hörsel eller måttlig hörselnedsättning utan sidoskillnad behövs ingen ytterligare utredning.

Vid samtidig yrsel rekommenderas handläggning enligt separat rekommendation. Förekomst av samtidig subjektiv hörselnedsättning och/eller yrsel kan tala för Ménières sjukdom.

Utredning inom specialiserad vård rekommenderas vid:

• ensidig tinnitus med hörselasymmetri – för att utesluta ponsvinkeltumör
• pulssynkron tinnitus – för att utesluta kärlmissbildning eller tumör
• svårare tinnitus där behandling ej har hjälpt.

Behandling

Handläggning vid behandling

Optimera patientens behandling vid förekomst av depression eller ångest.

Ge patienten information om att:

• tinnitus kan variera i ljudstyrka och förekomst över tid
• stress ofta medför försämring
• tillståndet ofta förbättras med tiden på grund av acceptans och tillvänjning
• egenvård kan lindra.

Erbjud patienten:

• fysioterapi vid stress, värk och muskelspänningar i nacke och axlar
• psykologisk behandling eller läkemedel utifrån patientens behov, särskilt vid nedstämdhet eller ångest.
• specifika åtgärder vid behov.

Specifika åtgärder riktas ofta mot eventuell utlösande faktor. Bedöm behov av exempelvis:

• Hörapparat – vid samtidig hörselnedsättning.
• Bettskena – vid käkledsproblematik eller tandpressning. Utprovning via tandläkare.
• Hörselrehabilitering i team – via specialiserad vård, med audionom, kurator, psykolog.
• Tinnitus Retraining Therapy (TRT) – via specialiserad vård, där örat stimuleras med vitt brus i kombination med terapi.

Egenvård

Följande råd kan underlätta för att minska upplevelsen av tinnitus:

• Att undvika alltför tyst miljö.
• Att ha musik, ljudbok, radio eller naturljud som hjälp för insomning.
• Att skydda öronen mot höga ljudnivåer.
• Fysisk aktivitet.
• Avslappningsövningar.

Psykologisk och psykosocial behandling

KBT ingår ofta i behandlingen på specialistnivå.

Läkemedelsbehandling

• SSRI kan provas vid samtidig depression eller ångest men saknar tillräckligt stöd att ges mot tinnitus som enskild indikation.
• Vid påverkan på sömnen kan sömnmedel under en begränsad period övervägas.

Remissrutiner 

Remissindikation ÖNH-mottagning

• Ensidig tinnitus med hörselasymmetri
• Pulssynkron tinnitus
• Svårare tinnitus där behandling ej hjälpt

Remissinnehåll

• Anamnes med beskrivning av tinnitus samt eventuell påverkan på tillvaron
• Status (särskilt trumhinnestatus)
• Eventuell utredning och behandling

Patientinformation

Tinnitus (1177.se)

Referenser

• Tinnitusbehandling tjänar på tvärprofessionella team (lakartidningen.se)
• Audionomledda metoder inom tinnitusrehabilitering (pdf)
• Etiology and diagnosis of tinnitus (uptodate.com)
• Treatment of tinnitus (uptodate.com)
• Förbisedd läkemedelsbiverkan: Många läkemedel kan orsaka eller förvärra tinnitus - LäkemedelsVärlden (lakemedelsvarlden.se)

Om innehållet

Publicerat: 2024-05-23
Giltigt till: 2028-05-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne