Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning och behandling av faryngotonsillit

Specialiserad vård

• Akutmottagning – vid tecken på allvarlig infektion
• ÖNH-akutmottagning – tecken på komplikation eller allvarlig differentialdiagnos
• ÖNH-mottagning – upprepade faryngotonsilliter

Bakgrund

Denna rekommendation syftar i första hand till att ge stöd för handläggning av tonsillit eller faryngit orsakad av Grupp A streptokocker (GAS).

Definition

Faryngotonsillit innebär en inflammation i tonsiller och svalg orsakad av en akut infektion.

Epidemiologi

Faryngotonsillit är en av de vanligaste orsakerna till besök i öppenvården.

Etiologi

Den vanligaste orsaken är virus. Streptokocker är den vanligaste bakterien och orsakar upp till 30 % av alla faryngotonsilliter. Smittan sprids från människa till människa, via direktkontakt eller indirekt via föremål eller droppsmitta. Hos barn under 3 år är faryngotonsillit i de allra flesta fall orsakade av virus.

Streptokocker

• Grupp A streptokocker (GAS) – asymtomatiskt bärarskap förekommer i alla åldrar men främst hos barn mellan 3–15 års ålder.
• Grupp C och G streptokocker.

GAS kan ibland ge scarlatina (scharlakansfeber) istället för eller som del i faryngotonsillit, framför allt hos barn 3–8 år gamla.

Andra bakterier

• Fusobacterium necrophorum – oftast i övre tonåren, unga vuxna, kan ge peritonsillär abscess. Kan i ovanliga fall orsaka Lemierres syndrom med sepsisbild och tromboser i halskärl.
• Arcanobacterium hemolyticum – främst i åldern 10-30 år, ibland scarlatiniformt utslag, överväg vid terapisvikt på penicillin.
• Treponema vincentii (Fusobacterium nucleatum) – ofta ensidig beläggning och ulceration på tonsill (angina vincenti), behandlas som streptokocktonsillit med uppföljning efter 3 veckor (för att utesluta tonsillcancer).
• Corynebacterium diphteriae – difteri, membran (beläggningar), ibland stora i svalg och på tonsiller med lättblödande slemhinna under, sällsynt.
• Mykoplasma eller Chlamydia pneumonie – kan även ge pneumoni.

Virus

• Adeno-, rhino-, coronavirus – tonsillitbild och ibland luftvägssymtom eller hudutslag.
• Epstein-Barr virus (EBV) – mononukleos (körtelfeber) med uttalad tonsillsvullnad, grå-gul-vita beläggningar, svullna lymfkörtlar.
• Coxsackievirus – höstblåsor (mun, handflata, fotsula) eller herpangina med feber, blåsor och sår i munnen.
• HIV – ofta hög feber, halsont och hudutslag vid primärinfektion.

Utredning

Symtom

Klinisk bild vid streptokocktonsillit

• Halssmärta och smärta vid sväljning, ofta snabbt insjuknande
• Svullna ömma lymfkörtlar i käkvinklar
• Feber och sjukdomskänsla
• Avsaknad av snuva och hosta

Symtom vid scarlatina

• Hög feber, halsont, magont och kräkningar.
• Finprickigt upphöjt utslag (knottrigt skinn) inom ett dygn, börjar ofta i armhålor, ljumskar.
• Perioral blekhet, smultrontunga, ilsken rodnad i gomtak.

Efter 2-4 veckor ses ofta fjällande hud i handflator och på fotsulor.

Anamnes

• Symtomdebut och duration
• Ensidiga eller dubbelsidiga besvär
• Andra infektionstecken som hosta, snuva
• Omgivningsfall

Status

• Allmäntillstånd
• Svalg
• Öron
• Lymfkörtlar – palpation av huvud/hals-regionen
• Överväg bukpalpation

Handläggning vid utredning

Akut handläggning

Patienten bör bedömas akut inom specialiserad vård vid minst ett:

• Tecken på allvarlig infektion.
• Tecken på komplikation eller allvarlig differentialdiagnos.

Tecken på allvarlig infektion:

• Uttalad allmänpåverkan eller konfusion (sepsis).
• Diarré och kräkningar (toxinpåverkan av GAS).
• Andningssvårigheter eller förhöjd andningsfrekvens (epiglottit, sepsis).
• Anamnes på frossa.

Tecken på allvarlig infektion hos vuxna (pdf)

Tecken på allvarlig infektion hos barn (pdf)

Tecken på komplikation eller allvarlig differentialdiagnos:

• Tilltagande smärta i halsen och grötigt tal (peritonsillit).
• Svårigheter att svälja saliv (epiglottit, peritonsillit).
• Ensidig kraftig halssmärta (peritonsillit, retrofaryngeal abscess).
• Svår halssmärta med normalt svalgstatus.
• Svårigheter att gapa.
• Mycket svår lokal smärta, oavsett lokalisation.

Vid misstanke om annan komplikation så som glomerulonefrit eller reumatisk feber bör specialiserad vård kontaktas.

Icke-akut handläggning

Gör en klinisk bedömning. Gradera enligt Centorkriterier:

• Feber ≥ 38,5. 
• Ömmande käkvinkeladeniter.
• Beläggningar på tonsillerna (rodnade, svullna tonsiller hos barn 3–6 år).
• Frånvaro av hosta.

Handläggning utifrån Centorkriterierna

• Vid ≥ 3 Centorkriterier – misstänk GAS. Ta snabbtest för GAS om antibiotikabehandling bedöms indicerat.
• Vid ≤ 2 Centorkriterier – misstänk virus, undvik snabbtest för GAS.

Hos patienter med bakomliggande sjukdomar, immunsuppression, flera fall av GAS i omgivningen eller tidigare svår GAS-infektion kan snabbtest för GAS göras lite mer frikostigt.

Vid låg misstanke om GAS, vid terapisvikt eller recidiv bör andra agens övervägas och eventuell provtagning utföras för dessa.

Laboratorieprover

• Temp.
• Snabbtest för GAS – efter klinisk bedömning och minst 3 Centorkriterier.
• Svalgodling bör övervägas vid recidiv eller misstanke om annan bakterie. Specifik frågeställning krävs för andra agens än streptokocker.
• Leukocyter, differentialräkning och snabbtest för mononukleos kan vara vägledande vid differentialdiagnostik.

Tolkning av snabbtest för GAS

• Ungefär hälften av alla patienter med ≥ 3 Centorkriterier har negativt snabbtest för GAS.
• Ett positivt snabbtest (eller svalgodling) innebär att streptokocker finns, inte att de orsakar sjukdom. 
• Asymtomatiskt bärarskap av GAS är vanligt förekommande, speciellt hos barn.
• Bärarskap är mer ovanligt hos vuxna, så sannolikheten att positivt snabbtest orsakar sjukdom är högre.

Differentialdiagnoser

• Epiglottit – ofta andningspåverkan, svårigheter att svälja saliv, svår halssmärta med normalt halsstatus.
• Tonsillcancer – ensidiga symtom, utebliven förbättring.
• Lymfom – inga/sällan beläggningar, svullna lymfkörtlar, utebliven förbättring.
• PFAPA (periodisk feber, aftös stomatit, faryngit och adenit) – sällsynt men vanligaste autoinflammatoriska sjukdomen hos barn i Sverige.

Behandling

Handläggning vid behandling

Vid positivt snabbtest bedöm om nytta överväger risk med antibiotika.

Informera patienten om naturalförloppet och att patienten bör kontakta vården igen vid:

• försämring – akut
• utebliven förbättring efter 3 dagar – oavsett om antibiotika givits eller inte.

Läkemedelsbehandling

Akut sporadisk streptokocktonsillit

Antibiotikabehandling syftar till att minska sjukdomens svårighetsgrad, duration samt i vissa fall risken för komplikation. Vid positivt snabbtest för GAS vid ≥ 3 Centorkriterier rekommenderas antibiotikabehandling och kan förkorta förloppet med cirka 2,5 dygn.

Faktorer som stärker indikationen för antibiotika:

• Immunosuppression.
• Tidigare svår infektion med GAS.
• Flera fall av infektion med GAS i omgivningen.

Faktorer som indikerar minskad nytta av antibiotika:

• Avtagande symtom.
• Tidigare besvärlig biverkan av antibiotika.
• Patient med ökad risk för Clostridioides difficile-infektion.
• Interaktioner med andra läkemedel.

Förstahandsval till i övrigt friska individer:

• Barn <6 år: Penicillin V 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar
• Barn >6 år: Penicillin V 12,5 mg/kg x 4 i 5 dagar eller 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar (upp till vuxendos)
• Vuxna: Penicillin V 800 mg x 4 i 5 dagar eller 1 g x 3 i 10 dagar
• Gravida: Penicillin V 1 g x 4 i 10 dagar.

Till patient med något av följande rekommenderas 10 dagars behandling i 3-dos med PcV:

• scarlatina
• allvarlig underliggande sjukdom
• immunomodulerande terapi motsvarande minst 15 mg prednisolon
• tidigare svår GAS-infektion eller komplikation
• där bakteriell eradikering utöver symtomlindring bedöms viktigt.

Vid pc-allergi typ 1:

• Barn: Klindamycin 5 mg/kg x 3 i 10 dagar (upp till vuxendos)
• Vuxna: Klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar.

Terapisvikt och recidiv av streptokocktonsillit

Vid utebliven behandlingseffekt bör patienten bedömas kliniskt och följande beaktas:

• tecken på komplikationer
• följsamhet till behandling
• omprövning av diagnos.

Recidiv innebär en ny GAS-orsakad faryngotonsillit inom 30 dagar från påbörjad behandling. Nya symtom efter 30 dagar behandlas som sporadisk streptokocktonsillit.

Vid terapisvikt eller recidiv efter PcV-behandling rekommenderas 10 dagars behandling:

• Barn – klindamycin 5 mg/kg x 3 eller cefadroxil 15 mg/kg x 2 (upp till vuxendos)
• Vuxna – klindamycin 300 mg x 3 eller cefadroxil 500 mg x 2
• Gravida – cefadroxil 1 g x 2 eller klindamycin 300 mg x 3.

Vid pc-allergi typ 1 ges klindamycin.

Upprepade recidiv av streptokocktonsillit

Vid upprepade recidiv bör symtomgivande fall i den närmaste omgivningen identifieras och behandlas. Smittkällor med förekomst av streptokocker kan vara:

• tonsillit i nära omgivning
• hudinfektion i småsår, eksem, paronyki, impetigo
• perianal streptokockdermatit eller vulvovaginit.

Odling avseende andra agens rekommenderas.

Vid > 3 faryngotonsilliter per år rekommenderas remiss till ÖNH-läkare för bedömning. Vid verifierade GAS-infektioner ska behandling med klindamycin ha provats.

Akut faryngotonsillit – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Kirurgisk behandling

Tonsillektomi kan vara aktuellt vid täta recidiv, halsböld, samt ibland vid samsjuklighet.

Riktlinjer för remittering inför eventuell tonsilloperation

Remissrutiner 

Remissindikation akutmottagning

• Tecken på allvarlig infektion – till Akutmottagning
• Tecken på komplikation eller allvarlig differentialdiagnos – till ÖNH-akutmottagning

Remissindikation ÖNH-mottagning

• > 3 tonsilliter/år oberoende av etiologi
• Komplikation med> 1 halsböld senaste året (hos barn efter första).
• Faryngotonsillit som försämrar en patients systemsjukdom.

Remissinnehåll

• Anamnes, status, provtagning
• Eventuell given behandling och utredning.

Komplikationer

Komplikationer till streptokocktonsillit är:

• peritonsillit
• retro-/parafaryngeal abscess
• reumatisk feber och glomerulonefrit (ovanligt).

Klinisk uppföljning

Ensidig tonsillit bör följas upp. Vid utebliven förbättring rekommenderas bedömning inom specialiserad vård. Överväg remiss enligt SVF Huvud- och halscancer.

Patientinformation

• Halsfluss (1177.se)
• Antibiotika (1177.se)

Relaterad information

Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (folkhalsomyndigheten.se)

Referenser

• Läkemedel vid faryngotonsillit – behandlingsrekommendation (lakemedelsverket.se) [2024-11-06]
• Läkemedelsbehandling vid faryngotonsillit – Vetenskapliga underlag (lakemedelsverket.se) [2024-11-06]
• Strama Nationell (strama-nationell.infosynk.se) [2024-11-06]

Om innehållet

Publicerat: 2024-11-06
Giltigt till: 2028-11-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne