Vård och samverkan

Primärvård

• Bedömning och initial utredning av patient som söker primärvården.
• Uppföljning av patient med njursten i vissa fall.

Specialiserad vård

• Akutmottagning – bedömning och utredning av patient som söker specialiserad vård samt patient i behov av akut utredning.
• Urologmottagning – uppföljning av patient med njursten i de flesta fall.

Bakgrund

Definition

Njursten innebär konkrement i njurar och övre urinvägar. Obstruktion av urinflödet leder till ett förhöjt intrarenalt tryck.

Recidivrisken bedöms utifrån ålder, stenbildningsfrekvens, stenbörda, stenarnas sammansättning, bakomliggande sjukdomar, kost och livsstil samt urinvägarnas anatomi.  

Urinvägssten klassificeras utifrån följande:

• Storlek.
• Lokalisation.
• Röntgenkarakteristika (stenens hårdhet).
• Sammansättning (kalcium-, infektion-, urinsyra och cystinstenar).
• Etiologi.
• Recidivrisk. 

Epidemiologi

Prevalensen av stensjukdom ökar i Sverige. Risken att drabbas av urinvägskonkrement är 10–20 % för män och cirka 5 % för kvinnor. Njursten är vanligast vid 20–50 års ålder, 50 % får recidiv inom 10 år. Cirka 10–20 % av alla stenar avlägsnas kirurgiskt.

Etiologi

Njurstenar uppkommer när lösligheten av urinens salter överskrids eller vid brist på ämnen som hämmar utfällning av salter. Urinens pH påverkar lösligheten av en rad ämnen. Klimatologiska och etniska förhållanden, liksom diet och genetiska faktorer har betydelse för incidensen av njursten.

Stenarna kan delas in utifrån deras sammansättning.

Kalciumstenar

Kalciumstenar (80 %) innehåller framför allt kalciumoxalat men även kalciumfosfat, ofta båda samtidigt. Den bakomliggande orsaken till stenbildningen är oftast oklar men kan vara associerad till metabola sjukdomar (exempelvis hyperparatyreoidism) eller tillstånd med hyperkalciuri (exempelvis vid kalciumtillskott), renal tubulär acidos, nefrokalcinos, hyperoxaluri eller sarkoidos.

Urinsyrastenar

Urinsyrastenar (10 %) bildas huvudsakligen vid lågt urin-pH samt vid ökad utsöndring av urinsyra. Förekommer vid gikt, vid ökat intag av purinhaltiga födoämnen samt vid metabolt syndrom, malignitet eller cytostatikabehandling.

Infektionsstenar

Infektionsstenar (karbonatapatit/struvit, cirka 9 %) bildas snabbt under närvaro av ureas-producerande bakterier såsom proteus, klebsiella, vissa stafylokockstammar och i sällsynta fall Escherichia coli. De kallas för korallstenar.

Cystinstenar

Cystinstenar (1 %) är sällsynta och debuterar i barn- och ungdomsåldern. Orsaken är ökad utsöndring av cystin på grund av en hereditär defekt i den tubulära reabsorptionen.

Riskfaktorer

Riskfaktorer som ger hög risk för stenbildning med stor risk för recidiv:

• Låg ålder (< 25 år) vid första insjuknandet.
• Recidivsten (nytt åtgärdskrävande konkrement inom 5 år).
• Täta recidiv, multipla konkrement eller stor stenbörda.
• Anamnes på stenbildning i familjen.
• Stenanalys med innehåll av brushit, urat, struvit eller cystin.
• Stenassocierad sjukdom exempelvis, metabolt syndrom, metabol sjukdom, njursjukdom, gastrointestinal sjukdom och spinala sjukdomar.
• Farmakologiskt inducerade stenar.
• Anatomiska avvikelser i njurar eller urinvägar.

Utredning

Symtom

• Akut ensidig och intervallartad flanksmärta som fluktuerar i intensitet.
• Ofta utstrålning mot rygg.
• Illamående och blekhet, patienten vill oftast inte sitta stilla.
• Oliguri eller anuri.
• Hematuri, ibland makroskopisk.
• Ibland feber.

Utifrån lokalisation och passage kan njursten även ge:

• urinträngningar och sveda vid urinering
• smärtor ner mot ljumske och genitalia
• smärtvandring.

Ibland föreligger inga symtom eller endast lätt molande buk- eller flanksmärta eller känsla av uppblåshet.

Anamnes

• Aktuella symtom – särskilt feber, makroskopisk hematuri och typ av smärta.
• Riskfaktorer.
• Annan nuvarande sjukdom.
• Urinvägsinfektion – pågående eller upprepade.
• Blödningsbenägenhet.
• Läkemedel.

Status

• Allmäntillstånd – smärtpåverkan, kroppstemperatur.
• Bukpalpation – dunkömhet över aktuell njurloge.
• Överväg puls och blodtryck, andningsfrekvens, saturation.
• Yttre genitalia vid behov.

Handläggning vid utredning

Handläggning vid misstänkt njurstensanfall

Akut bedömning inom specialiserad vård rekommenderas vid misstänkt njurstensanfall och minst ett av följande alarmerande fynd:

• Samtidig feber, illamående, snabb puls eller blekhet.
• Kvarstående smärta efter akutbehandling.
• Misstänkt njurpåverkan.
• Singelnjure eller annan avvikande anatomi i njurar eller urinvägar.
• Graviditet.

Vid misstänkt pågående akut njurstensanfall utan alarmerande fynd rekommenderas provtagning och akutbehandling. Patient som blir smärtfri kan gå hem med följande uppföljning:

• Nytt kreatinin (eGFR) efter 3 dagar.
• DT urinvägsöversikt inom 2 veckor.

Vid makroskopisk hematuri rekommenderas utredning avseende urinblåse- och urinvägscancer.

Handläggning vid påvisad njursten

I de fall där primärvården initierat utredning med DT urinvägsöversikt gäller följande:

Vid fynd av en enstaka njursten på 4 mm eller mindre lokaliserad i njuren hos patient utan riskfaktorer rekommenderas uppföljning i primärvården med en ny DT urinvägsöversikt efter ett år. Övriga stenar bör följas inom specialiserad vård.

Handläggning vid ett-årskontroll med DT urinvägsöversikt:

• Oförändrad eller minskad stenstorlek kräver ingen ytterligare uppföljning.
• Ökad stenstorlek bör föranleda bedömning inom specialiserad vård.

Patient med riskfaktorer som ger hög risk för stenbildning med stor risk för recidiv bör genomgå en metabolisk utredning inom specialiserad vård.

Laboratorieprover

• CRP, kreatinin (eGFR), leukocyter.
• Urinsticka – eventuell hematuri är osäker indikator för urinvägskonkrement.
• Överväg urinodling.

Bilddiagnostik

Misstänkt njursten utreds med DT urinvägsöversikt (lågdos utan intravenös kontrast).

• Frågeställning: konkrement, tecken till avflödeshinder?
• Vid akut undersökning ange tidpunkt för symtomdebut och på vilken sida.

Differentialdiagnoser

Exempel på differentialdiagnoser:

• Urinvägar – urinvägsinfektion, pyelonefrit.
• Gynekologi – ektopisk graviditet, ruptur, torsion av ovarialcysta, dysmenorré.
• Gallvägar – gallsten, kolecystit.
• Mage-tarm – akut buk (ileus, appendicit, divertikulit, perforation med fri gas).
• Infektion – basal pneumoni, pleurit, herpes zoster.
• Kärl – aortadissektion, aortaaneurysm, mesenterialkärlsocklusion (njurinfarkt), njurvenstrombos.
• Tumör – blödning i tumör kan orsaka tillfälligt avflödeshinder.
• Opiatmissbruk.
• Muskuloskeletal genes.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Vid akut pågående njurstensanfall rekommenderas akutbehandling.
• Behandling av njursten görs inom specialiserad vård utifrån storlek, stentyp och lokalisation.

Akutbehandling

Ge läkemedelsbehandling med paracetamol eller diklofenak i smärtlindrande syfte.

• Diklofenak – tablett eller suppositorium 50 mg eller intramuskulär injektion 75 mg.
• Paracetamol – tablett eller suppositorium 500 mg x 2.

Dosen kan upprepas vid behov efter cirka 30 minuter, ej mer än maximal dygnsdos.

Informera patienten om att:

• Kontakta vården om smärtan återkommer inom kort eller inte släpper med smärtstillande.
• Undvika ökat vätskeintag vid njurstensanfall. Det kan öka trycket ovanför stenen och ge ny smärtattack.
• Försöka ta vara på sten för stenanalys (inom specialiserad vård) genom att miktera genom sil.
• Kontrollera laboratorieprover efter tre dygn och invänta DT urinvägsöversikt.

Levnadsvanor

Livsstilsförändringar i syfte att motverka metabola syndromet såsom viktnedgång, motion och ändrade kostvanor minskar risken för njurstensbildning.

Ökat vätskeintag jämnt fördelat över vakna delen av dygnet rekommenderas med en diures över 2 liter per dygn. Större mängder animaliskt protein bör undvikas.

Läkemedelsbehandling

Smärtstillande tablett eller suppositorium att ta vid behov:

• Diklofenak 50 mg, 1 x 1–3 (maxdos 150 mg/dygn).
• Paracetamol 500 mg 1–2 x 1–4 (maxdos 4 g/dygn).

Kirurgisk behandling

Exempel på stenbehandling:

• Extrakorporal stötvågsbehandling av njursten (ESWL).
• Uretäroskopi med laserlitotripsi (URS).
• Perkutan nefrolitotripsi (PCNL).
• Laparoskopisk/robotassisterad stenextraktion.

Remissrutiner

Remissindikation till akutmottagning

• Feber.
• Illamående, snabb puls eller blekhet.
• Kvarstående smärta efter akutbehandling.
• Oklar diagnos.
• Singelnjure eller annan avvikande anatomi i njurar eller urinvägar.
• Graviditet (primärt akut till kvinnoklinik).
• Om ej tillgång till DT-urinvägsöversikt inom 2 veckor.

Remissindikation till urologmottagning

• Sten i kombination med minst en riskfaktor.
• Sten 4 mm eller större.
• Multipla stenar.
• Sten på annan lokalisation än i njure.

Remissinnehåll 

• Anamnes, symtom och status.
• Eventuella prov- eller röntgensvar.
• Aktuella läkemedel (särskilt blodförtunnande).
• Eventuell tidigare behandling.

Komplikationer

Risk för permanent njurskada föreligger vid renal obstruktion som kvarstår i tre veckor eller längre. Även upprepade korta avstängningsperioder kan ge skador, framför allt vid samtidig infektion.

Patientinformation

Njursten, (1177.se)

Om innehållet

Publicerat: 2023-03-24
Giltigt till: 2026-03-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne