Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och handläggning.
• Behandling i de flesta fall.

Specialiserad vård

• Akutmottagning – misstänkt pågående blödning eller perforerat ulcus.
• Endoskopimottagning – utredning vid behov
• Kirurgmottagning – oklar diagnos. Behandling och uppföljning i vissa fall.

Bakgrund

Denna rekommendation syftar till att ge stöd vid utredning och behandling av dyspepsi, gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) och magsår (ulcus ventriculi och ulcus duodeni).

Definition

• Dyspepsi innebär smärta eller obehag i övre delen av magen.
• Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) innebär att magsäcksinnehåll läcker upp i matstrupen och ger symtom.
• GERD kan orsaka esofagit, som är en skopiverifierad inflammation i matstrupen.
• Ulcus ventriculi eller duodeni innebär sår i magsäcken eller första delen av tunntarmen.

Etiologi

Dyspepsi är mycket vanligt och kan ha olika orsaker.

• Funktionell dyspepsi är vanligast och saknar påvisbar organisk förändring.
• Organisk dyspepsi kan orsakas av exempelvis ulcus, esofagit eller tumör.

Funktionell dyspepsi

Funktionell dyspepsi beror sannolikt på en kombination av motorikstörning och ökad smärtkänslighet i magsäcken, men inte på ökad saltsyraproduktion.

Gastroesofageal refluxsjukdom

Vid GERD föreligger ofta ett bråck på magmunnen som underlättar för saltsyra att läcka upp i esofagus.

Ventrikel- och duodenalsår

Vanligaste orsaken till magsår är infektion med Helicobacter pylori (Hp) eller läkemedel. Vid duodenalsår har >95 % av patienterna bakomliggande Hp-infektion och vid ventrikelsår cirka 70 %.

De vanligaste läkemedlen som orsakar ulcus är NSAID och ASA, särskilt i högdos eller vid längre tids behandling. Vid behandling med coxiber (COX-2-hämmare) föreligger också en ökad risk, dock lägre än vid NSAID eller ASA.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för magsår och ökad blödningsrisk vid magsår:

• Tidigare ulcussjukdom
• Hög ålder (riktvärde >75 år).
• NSAID, ASA, coxiber.
• Perorala antikoagulantia, SSRI eller kortison, särskilt i kombination med NSAID eller ASA.

Utredning

Symtom

• Funktionell dyspepsi – epigastralgi, uppspändhet.
• Gastroesofagal reflux – halsbränna, sura uppstötningar.
• Ventrikelsår – episodisk smärta i epigastriet, ofta lindring efter måltid.
• Duodenalsår – episodisk smärta i epigastriet, typiskt några timmar efter matintag och på natten.
• Perforerat ulcus – akut påkommen, intensiv, ihållande smärta i epigastriet. I vissa fall endast diskret smärta.

Alarmerande symtom

• Sväljningssvårigheter.
• Ofrivillig viktnedgång.
• Järnbristanemi.
• Hematemes eller melena.
• Upprepade kräkningar, särskilt om duration >3 veckor.
• Nytillkommen tidig mättnadskänsla, särskilt om duration >3 veckor.

Anamnes

• Aktuella symtom, debut och förlopp.
• Riskfaktorer.
• Eventuell provad egenbehandling.

Status

• Allmäntillstånd.
• Hjärta.
• Lungor.
• Blodtryck.
• Bukstatus.

Handläggning vid utredning

Sätt ut eventuell behandling med NSAID, coxiber, ASA om möjligt. Bedöm om patienten främst har symtom på reflux eller dyspepsi.

Akut eller skyndsam handläggning

• Vid misstänkt pågående blödning eller perforerat ulcus – utred akut inom specialiserad vård.
• Vid alarmerande symtom – utred med gastroskopi, överväg SVF matstrups- och magsäckscancer.

Vid dominerande reflux

Provbehandla med omeprazol 20 mg x 2 i en vecka och utvärdera därefter.

• Vid utebliven effekt eller symtomdebut vid ålder ≥ 50 år bör patienten utredas med gastroskopi.
• Vid god effekt behövs ingen ytterligare utredning.

Vid dominerande dyspepsi

• Vid svåra symtom eller vid nydebuterad dyspepsi hos patient ≥ 50 år – utred med gastroskopi.
• Vid lättare symtom hos patient < 50 år – prova kost- och livsstilsförändring. Vid utebliven förbättring överväg gastroskopi.

Undersökningar

Gastroskopi med biopsi kan verifiera eventuell inflammation eller sår.

• Normal gastroskopi kräver sällan någon särskild uppföljning.
• Vid patologiskt gastroskopifynd bör behandlingsregim och uppföljning framgå i remissvar.

Differentialdiagnoser

• Gallsten, pankreassjukdom.
• IBS, irritabel tarm.
• Laktosintolerans.
• Celiaki.
• Eosinofil esofagit.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling rekommenderas utifrån diagnos:

• Funktionell dyspepsi – råd om levnadsvaneförändringar och symtomatisk behandling vid behov.
• Gastroesofageal refluxsjukdom – råd om levnadsvaneförändringar och behandling med syrahämmande läkemedel vid behov.
• Ventrikel- och duodenalsår – behandling med eradikering av Hp vid bekräftad infektion samt protonpumpshämmare till utläkning och därefter förebyggande vid behov.

Levnadsvanor

Funktionell dyspepsi

En genomgång av patientens livsstilsmönster med möjliga förändringar är grundläggande.

Gastroesofageal refluxsjukdom

Följande livsstilsåtgärder kan övervägas utifrån individuella förutsättningar och behov:

• Viktnedgång.
• Stresshantering.
• Rökstopp.
• Minskat intag av koffein och alkohol.
• Minskat intag av fet och kryddad mat.
• Jämnt fördelade små portioner mat under dagen (ingen större måltid sent på kvällen).
• Höjd huvudända på sängen.

Förebyggande behandling

Indikation för behandling med NSAID, coxiber eller ASA bör alltid vägas mot risken för gastrointestinal blödning.

Förebyggande behandling med omeprazol kan övervägas vid:

• NSAID eller coxiber i högdos eller som långtidsbehandling i kombination med minst en riskfaktor.
• Lågdos ASA hos patient med tidigare ulcus (enbart hög ålder är inte indikation för profylax).

Läkemedelsbehandling

Funktionell dyspepsi

Vid lättare dyspeptiska besvär kan följande receptfria preparat provas:

• Novaluzid – syraneutraliserande magnesium och aluminium.
• Iberogast – växtbaserat läkemedel.

Läkemedelsbehandling med omeprazol kan övervägas i svårare fall i symtomlindrande syfte. Behandlingen ska utvärderas inom ett par veckor och avslutas vid utebliven effekt.

Gastroesofageal refluxsjukdom

Behandling vid gastroesofageal reflux styrs av besvärens svårighetsgrad och eventuellt gastroskopisvar:

• Lättare eller tillfällig reflux – alginsyra (Gaviscon) vid behov i första hand. Famotidin (Pepcid) kan provas i andra hand.
• Svårare reflux utan esofagit – omeprazol intermittent vid behov i lägsta effektiva dos.
• Lätt till måttlig esofagit (grad A–B) – omeprazol 20 mg x 1 i 8 veckor, därefter intermittent behandling vid behov i lägsta effektiva dos.
• Utbredd esofagit (grad C–D) – omeprazol 20 mg 1–2 x 2 i 8 veckor och därefter ny gastroskopi. Efter verifierad läkning ges kontinuerlig behandling i lägsta effektiva dos.

Vi långtidsbehandling kan lansoprazol eller pantoprazol användas som alternativ till generiskt omeprazol. I vissa fall vid otillräcklig effekt av 40 mg omeprazol i kontinuerlig behandling kan 40 mg esomeprazol provas. Vid otillräcklig effekt av 80 mg esomeprazol rekommenderas vidare utredning.

Ventrikel- och duodenalsår

Ventrikelsår utan påvisad Hp-infektion behandlas med omeprazol och uppföljning enligt gastroskopisvar.

Indikation för eradikeringsbehandling är:

• Gastroskopiverifierat duodenalsår.
• Gastroskopiverifierat ventrikelsår med påvisad Hp-infektion.

Vid eradikering rekommenderas en veckas peroral trippelbehandling:

• Omeprazol 20 mg x 2.
• Amoxicillin 1 g x 2 (metronidazol 400 mg x 2 vid pc-allergi).
• Klaritromycin 500 mg x 2.

Ingen ytterligare behandling eller uppföljning krävs vid okomplicerat duodenalsår. Ventrikelsår behandlas fortsatt med omeprazol 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad sårläkning.

Vid kvarvarande HP-infektion trots eradikeringsbehandling ges två veckors peroral trippelbehandling:

• Omeprazol 20 mg x 2.
• Amoxicillin 1 g x 2 (doxycyklin 100 mg x 2 vid pc-allergi).
• Metronidazol 400 mg x 2.

Fortsatt uppföljning enligt gastroskopisvar.

Funktionell dyspepsi, reflux och ulcus – Skånelistan med Bakgrundsmaterial 

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Akutmottagning – misstänkt pågående blödning eller perforerat ulcus.
• Endoskopimottagning – utredning vid behov.
• Kirurgmottagning – oklar diagnos. Behandling och uppföljning i vissa fall.

Klinisk uppföljning

Vid tveksam indikation för omeprazol rekommenderas försök till utsättning. Risk för reboundfenomen (hypersekretion av saltsyra) föreligger redan efter 1–2 månaders behandling.

• Informera patienten om risken för reboundfenomen vid utsättning.
• Prova successiv dossänkning – förslagsvis halverad grunddos dagligen i 4 veckor och därefter varannan dag i 4 veckor.
• Antacida (Novaluzid) kan därefter rekommenderas vid behov.

Patientinformation

• Att sluta med omeprazol eller andra protonpumpshämmare
• Magsår (1177.se)

Om innehållet

Publicerat: 2022-10-13
Giltigt till: 2025-10-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne