Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning och behandling i de flesta fall.

Specialiserad vård

• Utredning och behandling i svårare fall.

Bakgrund

Rekommendationen gäller vuxna och ungdomar från 12 års ålder. Vid misstanke om arbetsrelaterad astma hänvisas till separat rekommendation Arbetsrelaterad astma, KOL och rinit.

Definition

Astma är en heterogen kronisk luftvägsinflammation med varierande grad av luftvägsobstruktion. Sjukdomen har klassiska symtom som varierar över tid och i intensitet.

Astma kan delas in i olika fenotyper utifrån immunologisk reaktion i immunförsvaret enligt följande rubriker. Ansträngningsutlöst astma utgör numera ingen egen fenotyp.

Typ 2-driven astma

• Allergisk astma – vanligen debut i barndomen, svarar bra på inhalationssteroid (ICS).
• Eosinofil astma – ej förenad med allergi, ofta svårbehandlad.

Icke typ 2-driven astma

Heterogen grupp som vanligen debuterar hos vuxna, exempelvis med uttalad bronkiell hyperreaktivitet eller övervikt. Dessa kan vara svårbehandlade.

Astma med persisterande luftvägsobstruktion

Vid astma med lång duration ses en permanent luftvägsobstruktion orsakad av remodellering i luftvägarna. Dessa kan få en KOL-liknande bild vid spirometri, men det är viktigt att de fortsätter med ICS.

Epidemiologi

• Astma förekommer i alla åldrar med högst incidens i småbarnsåren. 2–3 promille per år insjuknar i astma.
• Prevalensen i Sverige är cirka 10 %, där ungefär hälften har en lindrig sjukdom och runt 4 % har en svår astma.

Riskfaktorer

• Hereditet.
• Allergisk rinit.
• Eksem.
• Obesitas.
• Kvinnligt kön.
• Passiv eller aktiv rökning.
• Exponering för irriterande ämnen – luftföroreningar, damm och kemikalier i arbete eller fritidsmiljö.

Utlösande faktorer

• Allergener.
• Ansträngning.
• Irritanter – tobaksrök, annan rök, kyla, starka dofter, fuktskadad inomhusmiljö, damm, retande gaser och kemikalier.
• Luftvägsinfektioner.
• Läkemedel – exempelvis NSAID, betablockerare.

Samsjuklighet

• Rinosinuit.
• Gastroesofageal reflux.
• Obesitas.
• Obstruktiv sömnapné.
• Hjärtsjukdom.

Utredning

Symtom

• Pipande eller väsande andning.
• Andnöd, tung andning.
• Tryck över bröstet.
• Hosta.

Anamnes

• Exacerbationer senaste året.
• Riskfaktorer.
• Utlösande faktorer.
• Samsjuklighet och andra sjukdomar.
• Aktuella läkemedel.

Status

• Allmäntillstånd.
• Näsa, mun och svalg.
• Lungor – ronki vid utandning eller forcerad utandning.
• Hjärta.
• Hud.
• Längd, vikt (särskilt hos barn). Överväg PEF och saturation.

Handläggning vid utredning

För utredning av astma rekommenderas klinisk bedömning (symtom, anamnes, status) och dessutom följande:

• Dynamisk spirometri med bronkdilatationstest i första hand – kan ge diagnos, men astma kan föreligga trots normal spirometri.
• PEF-kurva i hemmet – vid fortsatt klinisk misstanke om astma trots normal spirometri.
• Provbehandling – vid stark klinisk misstanke trots normal spirometri och PEF-kurva.

Överväg även följande utifrån behov:

• Allergiutredning – vid misstänkt allergi samt svår eller okontrollerad astma trots optimal behandling.
• B-eosinofiler – vid svår eller okontrollerad astma trots optimal behandling (om upprepade förhöjda värden rekommenderas remiss till specialiserad vård).
• Lungröntgen – särskilt vid rökning, hög ålder, oklar diagnos eller terapisvikt.
• Kontakt med arbetsgivare, företagshälsovård eller arbets- och miljömedicin – vid misstanke om arbetsplatsrelaterade besvär.

Vid kvarstående klinisk misstanke trots normala fynd vid utredning rekommenderas vidare utredning via specialiserad vård.

Fynd som talar för olika fenotyper

• Allergisk astma – samtidig rinit, eksem, matallergi, hereditet.
• Eosinofil astma – ingen allergi, samtidig näspolypos, känslighet för NSAID/ASA.

Undersökningar

Dynamisk spirometri med bronkdilatationstest

Diagnos astma kan ställas vid båda följande:

• Anamnes och status talande för astma.
• Ökning av FEV1 (och/eller FVC) med minst 12 % och 200 ml efter bronkdilatation.

En normal spirometri eller obstruktiv kurva utan reversibilitet utesluter inte astma. Endast 20–30 % har en signifikant reversibilitet.

PEF-kurva i hemmet

Vid normal spirometri men fortsatt misstanke kan peak expiratory flow (PEF) över tid utföras under 2–3 veckor. PEF bör mätas morgon och kväll samt vid besvär. Minst ett av följande indikerar astma.

• Tydlig variabilitet över dygnet.
• Återkommande tydlig reversibilitet efter bronkdilatation med minst 15–20 %.

Dagboksmaterial för vuxna vid mätning av PEF

Provbehandling

Vid oklar diagnos kan provbehandling med medelhög dos ICS under 2–3 månader vara till hjälp. Provbehandlingen utvärderas via symtombedömning (med astmakontrolltest, AKT) och spirometri, där en förbättring indikerar astma.

Differentialdiagnoser

• Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL).
• Exercise-induced laryngeal obstruction (EILO).
• Dysfunktionell andning, sensorisk hyperreaktivitet.
• Lungskada – exempelvis efter yrkesexponering.
• Annan lungsjukdom – exempelvis sarkoidos, bronkiektasier.
• Högt andningshinder – som tumör, förträngning.
• Kronisk infektion – exempelvis vid cystisk fibros, ciliedefekt eller immunbrist.
• Hjärtsjukdom.
• Ångest.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling bör erbjudas utifrån patientens behov. Patientens egen förmåga att hantera sin astma i samarbete med professionen är en förutsättning för att uppnå behandlingsmålen.

Bedöm behov av följande och erbjud utifrån behov:

• Läkemedelsbehandling.
• Patientutbildning – gärna med skriftlig behandlingsplan.
• Rökavvänjning – via sjuksköterska, gärna kvalificerat rådgivande samtal.
• Fysisk aktivitet – bedömning och behandling via fysioterapeut.
• Optimering av samsjuklighet.

Behandlingsmål

• Symtomfrihet.
• Bibehållen fysisk aktivitetsnivå och lungfunktion.
• Minimering av exacerbationer och läkemedelsbiverkningar.

Patientutbildning

• Informera om sjukdom och läkemedelsbehandling.
• Träning av inhalations- och andningsteknik.
• Informera om fördelar med fysisk aktivet.

Behandlingsplan

• Råd om läkemedelsjustering vid ökade symtom, infektioner eller allergier.
• Råd om icke-farmakologisk behandling som fysisk aktivitet och allergiförebyggande åtgärder.
• Indikation för kontakt med sjukvården.

Behandlingsplan för astma (pdf)

Astmakontroll

Astmabehandlingen styrs utifrån om patienten har en god eller bristande astmakontroll, vilket bäst fångas via ett strukturerat frågeformulär:

Astmakontrolltest (AKT) för vuxna och barn över 12 år (pdf)

Varje svar ger 1 till 5 poäng, där maximalt antal poäng är 25.

• 0–19 poäng – indikerar bristande astmakontroll, öka behandlingen stegvis.
• 20–25 poäng – indikerar god astmakontroll, minska behandlingen stegvis till lägsta nivå som håller patienten symtomfri.

Ytterligare tecken på okontrollerad astma:

• Ökade symtom – hosta, slem, pip i bröstet, trötthet.
• Symtom kopplade till utlösande faktorer – allergener, ansträngning, irritanter, infektioner, läkemedel.
• Variabilitet på PEF-kurva.
• Exacerbation senaste året.

Läkemedelsbehandling

Behandlingstrappa

Astma behandlas genom inhalationsläkemedel i första hand. Behandlingen ökas eller minskas stegvis och utvärderas efter 3–6 månader genom bedömning av främst:

• Astmakontroll (via AKT).
• Inhalationsteknik.
• Följsamhet till behandlingen.
• Eventuella biverkningar.

Behandlingstrappa för vuxna (pdf)

Råd vid behandling

• ICS bör ges till alla vuxna med astma, undvik behandling med enbart luftrörsvidgare.
• ICS + FABA (formoterol) kan användas som vidbehovsbehandling i låg eller medelhög dos (högdos rekommenderas inte).
• Vid debut med milda symtom påbörjas behandling på steg 1.
• Vid debut med mer frekventa symtom kan behandling påbörjas direkt på steg 2.
• Vid ökning från steg 1 kan det vara lättare att gå direkt till steg 3 och använda samma inhalator för underhållsbehandling och vid behov, eftersom en fast kombination av ICS + LABA rekommenderas på steg 3.
• Om formoterol inte används som LABA bör en SABA läggas till som vidbehovsbehandling.
• LTRA kan provas i andra hand som tillägg på steg 3 med utvärdering efter 4 veckor.

Dygnsdoser inhalationssteroider för vuxna – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Överväg följande orsaker vid svårkontrollerad astma:

• Bristande inhalationsteknik eller följsamhet.
• Exponering för utlösande faktorer.
• Ej optimerad samsjuklighet eller differentialdiagnos.
• Höga B-eosinofiler.

Vid bristande astmakontroll trots behandling på steg 4 rekommenderas behandling via specialiserad vård.

Svårighetsgrad

Svårighetsgraden av astma kan bedömas först efter flera månaders behandling utifrån vilket behandlingssteg som krävs för att uppnå god astmakontroll:

• Lindrig astma – steg 1–2.
• Medelsvår astma – steg 3–4.
• Svår eller okontrollerad astma – steg 5.

Val av inhalatorer

Välj i första hand preparat med samma sorts inhalator och inhalationsteknik och ge tydlig instruktion. Överväg byte av inhalator, eller byte från pulver- till sprayinhalator med spacer, vid svårighet med inhalationstekniken.

Inhalatortabell (pdf)

Läkemedelsförkortningar

• SABA – korttidsverkande luftrörsvidgare (beta-2-agonist).
• LABA – långtidsverkande luftrörsvidgare.
• FABA – snabbverkande luftrörsvidgare, antingen SABA eller formoterol (LABA).
• LAMA – långtidsverkande antikolinergika.
• ICS – inhalationssteroid.
• LTRA – leukotrienantagonist.

Astma hos vuxna – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Oklar diagnos.
• Svårbehandlad astma eller astma med svår allergi.
• Misstanke om astma som utlöses av NSAID eller yrkesexponering.

Remissinnehåll

• Anamnes och status samt genomförd utredning.
• Läkemedel.
• Gärna kopia på spirometri och eventuell PEF-kurva.

Komplikationer

Astma ökar risken för följande:

• Svårare sjukdom vid pneumokock- eller influensainfektion (vid svår astma).
• Pneumothorax.
• Kroniskt obstruktivt tillstånd (vid underbehandlad astma).
• Astmadödlighet (vid underbehandlad astma).
• Avstängning från sysselsättning i arbeten med allergiframkallande ämnen.

Behandling med ICS ökar risken för:

• Oral candidainfektion.
• Heshet.
• Blåmärken.

Behandling med ICS medför samtidigt stor patient- och samhällsnytta med minskad risk för astmadödlighet, sjukhusinläggningar, exacerbationer och en ökad livskvalitet.

Klinisk uppföljning

Rekommenderad uppföljning

Klinisk uppföljning rekommenderas utifrån patientens behov eller enligt följande:

• Vid astma hos ungdomar – 1–2 gånger årligen vid kontinuerlig behandling > 3 månader/år.
• Vid astma med kontinuerlig behandling – årligen.
• Vid bristande astmakontroll – tätare intervall.
• Vid astma utan kontinuerlig behandling och god astmakontroll – vid behov.

Klinisk bedömning

• Symtom – via astmakontrolltest (AKT).
• Anamnes – inklusive exacerbationsfrekvens.
• Status – särskilt vikt och längd hos ungdomar.
• Dynamisk spirometri – utifrån astmans svårighetsgrad (ofta varje till vart tredje år).

Bedöm även behov av:

• Läkemedelsjustering – inklusive bedömning av inhalationsteknik, följsamhet och biverkningar.
• Rökavvänjning – via sjuksköterska, gärna kvalificerat rådgivande samtal.
• Fysisk aktivitet – via fysioterapeut.
• Uppdatering av behandlingsplan.
• Optimering av samsjuklighet.

Patientinformation

Astma (1177.se)

Relaterad information

Stöd i behandlingsarbetet med astma och KOL, Luftvägsregistret (registercentrum.se)

Referenser

• Astma hos barn och vuxna, behandlingsrekommendation september 2023 (lakemedelsverket.se) [2024-02-27]
• Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom)  (socialstyrelsen.se) [2024-02-27]
• Stöd i behandlingsarbetet med astma och KOL - Luftvägsregistret (registercentrum.se) [2024-02-27]
• GINA Main Report 2022 Front Cover (ginasthma.org) [2024-02-27]
• Välkommen till NAAKA (naaka.se) [2024-02-27]

Om innehållet

Publicerat: 2024-02-29
Giltigt till: 2028-02-29
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne