Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Serumkoncentrationer av psykofarmaka

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Behandling av patienter med schizofreni bedrivs med fördel i multidisciplinära team. Insatserna är en kombination av läkemedelsbehandling, psykosociala åtgärder och psykologiskt stöd. Preparatval görs i samråd med patienten och med utgångspunkt i patientens symtom, sjukdomens svårighetsgrad, tidigare behandlingsrespons samt preparatets biverkningsmönster.

Behandling med antipsykotika minskar akuta symtom, risken för återinsjuknande och suicid. Vid nyinsjuknande och som underhållsbehandling rekommenderar arbetsgrupp psykiatri i första hand:

• aripiprazol
• risperidon
• paliperidon.

Samtliga har god antipsykotisk effekt.

I första hand bör man eftersträva monoterapi. Vid eventuell kombinationsbehandling bör man undvika att använda läkemedel med samma receptorprofil.

Psykofarmaka till barn och äldre

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Nyinsjuknande

För nyinsjuknande patienter rekommenderar arbetsgrupp psykiatri aripiprazol, risperidon eller paliperidon. Vid särskild risk för suicid bör insättning av klozapin övervägas.

Aripiprazol tolereras vanligen väl av patienter. Preparatet har relativt få biverkningar och ger sällan viktuppgång och sedation. Vid behandling med risperidon och paliperidon finns risk för prolaktinstegring och extrapyramidala biverkningar (EPS).

Det läkemedel som väljs, bör prövas under 4–6 veckor med en försiktig upptrappning och noggrann utvärdering av effekt och eventuella bieffekter.

Uppföljning

Uppföljning bör ske med fokus på sjukdomens kärnsymtom. Arbetsgrupp psykiatri rekommenderar användning av skattningsskalor som Positive and Negative, Syndrome Scale (PANSS) eller den enklare skalan Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS).

Vid värdering av behandlingseffekt ska även läkemedelsbiverkningar tas i beaktande, inklusive metabola biverkningar. Dosminskning av antipsykotika har inte någon effekt på utfall relaterade till det metabola syndromet. Man bör snarare överväga preparatbyte.

Vid biverkningar eller otillräcklig effekt trots adekvata doser kan koncentrationsbestämning vara av värde.

Underhållsbehandling

I första hand rekommenderas aripiprazol, risperidon och paliperidon. Patienter med suicidtankar och suicidalt beteende bör behandlas med klozapin. Detta preparat rekommenderas också vid otillräcklig effekt av tidigare insatt behandling. Det innebär att man har provat minst två preparat med olika farmakodynamiska egenskaper i adekvata doser under minst 4­6 veckors tid.

Vid upprepade behandlingsavbrott, återinsjuknande och/eller samtidigt skadligt bruk av droger bör man övergå till behandling med depotinjektion. Depotbehandling säkrar en mer kontinuerlig tillförsel av läkemedel och jämnare koncentration över tid.

Arbetsgrupp psykiatri rekommenderar i första hand depotpreparat från andra generationens antipsykotikum (SGA).

Behandling för barn

Behandling av denna grupp är en specialistangelägenhet för multidisciplinära team med medicinering och psykosociala interventioner. Baserat på data från studier på vuxna men även på barn och ungdomar samt klinisk praxis använd i första hand andra generationens antipsykotika.

Olanzapin och risperidon används i praktiken som förstahandspreparat vid psykos även i denna åldersgrupp. Tidig debut av schizofrena psykoser kan vara svårbehandlade och kräva klozapin som behandlingsalternativ. Andra alternativ är aripiprazol och paliperidon är godkänt vid psykos från 15 års ålder. Haloperidol är godkänt på indikationen psykos hos barn och ungdomar från 13 års ålder men använd mer sällan på grund av ogynnsam biverkningsprofil. Kan komma ifråga vid terapisvikt av andra antipsykotika.

Behandling för äldre

Vid behandling av äldre bör försiktighet iakttas och man bör ha särskild observans på sedation och antikolinerga biverkningar.

Akutbehandling

Behandlingen av patienter med akut psykos är alltid en psykiatrisk specialistangelägenhet. Behandlingen av olika tillstånd bör riktas mot den primära orsaken med eventuellt tillägg av psykofarmaka.

Läkemedelsgrupper

Det första antipsykotiska läkemedlet, klorpromazin (Hibernal), introducerades 1952. Läkemedlet medförde en radikal förändring i behandling av patienter med schizofreni. Antipsykotiska läkemedel delas in i:

• första generationens antipsykotika (FGA) respektive
• andra generationens antipsykotika (SGA).

Antipsykotiska läkemedel

Receptorprofil, affinitet och påverkan på receptorer avgör vilken effekt och biverkningsprofil preparaten har.

Särskilda överväganden

Utsättning av läkemedel

Byten mellan olika typer av antipsykotika kan ske tvärt eller ”saxning”. Vid byte från ett preparat med mycket lång halveringstid måste man tänka på risken för förstärkta biverkningar. Utsättning av antipsykotika sker vanligen genom uttrappning under loppet av veckor eller månader med iakttagande av tecken på sjukdomsrecidiv.

Vid utsättning och byte av antipsykotiska läkemedel kan utsättningsbesvär förekomma. Dessa besvär kan relateras till läkemedlens farmakodynamiska egenskaper. Vid utsättning kan överaktivitet i vissa receptorsystemen orsaka gastrointestinala besvär, rastlöshet, förvirring, sömnbesvär, influensaliknande symtom, EPS, katatoni samt svår psykos. De flesta av dessa besvär uppträder dagar efter utsättning och avtar inom loppet av 1–2 veckor.

Vissa besvär, såsom EPS, kan dröja sig kvar upptill flera månader efter utsättning. Genom långsam uttrappning över några månader kan svåra utsättningssymtom undvikas. Extra försiktighet bör iakttas vid utsättning av klozapin.

Icke-farmakologisk behandling

Levnadsvanor

En stor systematisk genomgång av litteraturen visade att livsstilsförändringar för patienter med schizofreni hade signifikant effekt på vikt, midjemått, blodtryck, blodglukos och lipider. Gällande behandling och prevention av diabetes, dyslipidemi och blodtryck bör man således följa samma rekommendationer som för den övriga befolkningen. Rökning är vanlig i denna patientgrupp och en viktig orsak till förtidig död och bör därför behandlas aktivt.

Om tillståndet

Allmänt

Schizofreni är en sjukdom som påverkar den emotionella och kognitiva förmågan samt leder till förändrad verklighetsuppfattning och varseblivning.

Schizofrenisjukdomens genes är inte fullständigt klarlagd. Det finns sannolikt ärftligt betingade avvikelser i den neuronala mognaden, störningar i neurotransmittorsystem, framför allt dopamin, GABA och glutamat samt rubbningar i immunologiska mekanismer med bland annat överaktivitet av mikroglia.

Schizofreni är den vanligaste av psykossjukdomarna. Förekomsten i befolkningen är cirka 0,4 procent och varierar globalt. I Sverige har 30 000–40 000 personer denna diagnos.

Sjukdomsdebuten sker vanligen runt 18–30 års ålder men kan ibland debutera så tidigt som i tonåren och så sent som efter 60 års ålder. Schizofreni debuterar tidigare och är något vanligare bland män. Debuten kan ha föregåtts av flera års subtila symtom, den så kallade prodromalfasen.

Förutom schizofreni finns det andra psykiatriska tillstånd där psykotiska symtom förkommer. Här följer de viktigaste:

• Schizofreniform psykos är ett kortvarigt schizofreni­liknande tillstånd som kan gå i full remission. Ungefär hälften utvecklar dock schizofreni senare i förloppet.
• Schizoaffektivt syndrom är ett tillstånd som uppvisar karaktäristika för både schizofreni och affektiv sjukdom.
• Vanföreställningssyndrom kännetecknas av att patienten har en eller flera vanföreställningar men inga hallucinatoriska upplevelser. Syndromet kan uppträda i alla åldrar men är vanligare hos äldre.
• Patienter med vissa personlighetssyndrom kan ha psykotiska symtom.

Symtom

Sjukdomens grundsymtom kan sammanfattas i tre kategorier:

Positiva symtom i bemärkelsen tillkomst av psykotiska symtom såsom vanföreställningar och hallucinationer. Typiskt för schizofreni är hörselhallucinationer och vanföreställningar av framförallt paranoid karaktär. Synhallucinationer är däremot sällsynta och uppträder oftare vid organiska och drogutlösta psykoser samt vid demensutveckling.

Negativa symtom definieras som bortfall av funktioner såsom känslomässig avtrubbning, nedsatt motivation och social isolering.

Kognitiva symtom såsom bristande uppmärksamhet, svårigheter att planera, nedsatt problemlösningsförmåga och processhastighet samt sviktande minnesfunktioner.

Akut psykos

Patienter kan drabbas av psykotiska symtom även om man inte utvecklat en psykossjukdom. Psykotiska symtom kan uppkomma av olika skäl varför det är viktigt att överväga differentialdiagnostiska alternativ. Orsaker till akuta psykotiska symtom förutom schizofreni kan vara:

• Psykotiska symtom i samband med affektiva sjukdomar såsom vid svår depression eller mani.
• Vid intag av narkotiska preparat och alkohol samt i abstinensfas.
• Reaktioner på svåra psykiska påfrestningar eller tidigare psykiska trauman kan leda till kortvariga psykoser eller dissociativa episoder.
• Somatiska sjukdomar som till exempel neurodegenerativa sjukdomar, hjärntumör, epilepsi och infektioner.

Äldre

Psykotiska symtom förekommer även hos äldre och kan innebära en diagnostisk utmaning. Neurodegenerativa sjukdomar kan förutom kognitiva symtom också ge eller debutera med psykotiska symtom. Sällsynt förekommer att äldre personer utvecklar schizofreni, något som benämns som mycket sent debuterande schizofreni.

Samsjuklighet

Psykiatrisk samsjuklighet är vanlig då mer än hälften av patienter med schizofreni lider av depression och en fjärdedel av ångestsyndrom. Det är även vanligt med skadligt bruk och beroende av alkohol eller andra droger, vilket ofta förvärrar psykossjukdomen.

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd kan ge betydande funktionsnedsättning och nedsatt livskvalitet. I genomsnitt förkortas patientens livslängd med cirka 15–20 år till följd av suicid men framförallt kroppsliga sjukdomar som hjärt­kärlsjukdomar eller diabetes.

Den somatiska översjukligheten beror troligen på en kombination av ohälsosam livsstil och metabola biverkningar av den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen.

En årlig hälsokontroll är obligat för alla patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel och inkluderar:

• Kartläggning av levnadsvanor.
• Hälsosamtal.
• Vikt, BMI, bukomfång, blodtryck.
• Blodprover, exempelvis; lipider, HBa1c, leverstatus, tyreoidea, paratyreoidea, njurfunktion.
• EKG.
• FEV1.

Referenser

Referenser Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne