Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Serumkoncentrationer av psykofarmaka

Bakgrundsmaterial

Information om substansberoende finns i separat behandlingsrekommendation.

Terapiråd

Behandling vid alkoholberoende

Läkemedelsbehandling för att bibehålla nykterhet vid alkoholberoende har god evidens. Läkemedelsrådet har satt upp kvalitetsmål för sådana läkemedel i syfte att öka förskrivningen av dessa preparat.

Behandling med disulfiram kräver total abstinens. Medicindelning av detta preparat bör övervägas för att öka följsamhet till behandling.

Naltrexon och akamprosat kräver inte total abstinens. Preparaten används vid behandling av alkoholberoende i singelbehandling, de två tillsammans och även i kombination med disulfiram.

Insatt behandling följs med b-PEth samt återkommande konsultationer med fokus på frekvens av högkonsumtionstillfällen, begär och alkoholfrihet. Vid utebliven effekt 2-3 månader efter behandlingsstart ska preparatbyte övervägas. Behandling ska fortgå i minst 6–12 månader vid god effekt.

Det finns en rad olika behandlingsmetoder med god evidens; motivationshöjande behandling (MET), community reinforcement approach (CRA) och kognitiv beteendeterapi.

Psykofarmaka till barn och äldre

Läkemedelsgrupper

Behandling för vuxna

Akamprosat

Akamprosat minskar suget efter alkohol. Prekliniska studier har visat att substansen motverkar hyperexcitation av NMDA-receptorkomplexet och normaliserar balansen mellan den hämmande neurotransmittorn GABA och den exciterande glutamat. Användning av preparatet kräver inte total abstinens och bör fortsätta även vid återfall. Akamprosat har möjligen en neuroprotektiv effekt. Preparatet kan ge biverkningar i form av diarré, buksmärtor, minskad libido och minskad potens.

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner har en särställning vid behandling av alkoholabstinens.

Bensodiazepiner modulerar GABA-A-receptorn allosteriskt. Moduleringen ökar receptorns känslighet för GABA vilket ger ökat inflöde av kloridjoner. Därigenom skyddar bensodiazepiner från epileptiska anfall och kan även bryta desamma. Bensodiazepiner skyddar även mot delirium tremens (DT). Bensodiazepiner motverkar dessutom alkoholabstinensens mer ospecifika vegetativa symtom.

Vid abstinensbehandling rekommenderas bensodiazepiner med längre halveringstid, såsom diazepam.

Konverteringsguide för bensodiazepiner

Disulfiram

Disulfiram blockerar enzymet acetaldehyddehydrogenas. Blockaden leder till ansamling av acetaldehyd i samband med alkoholintag vilket i sin tur orsakar kraftig ansiktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, huvudvärk, illamående och uppkastningar. Reaktionen inträder 5-10 minuter efter alkoholintag. Effekten av läkemedlet kan hålla i sig upp till 14 dagar efter seponering.

Preparatet har använts sedan 1950-talet och har god effekt hos patienter som är motiverade till behandling. Inför insättning ska leverstatus kontrolleras och försiktighet ska iakttas vid nedsatt leverfunktion. Man följer leverprover varannan vecka under de tre första behandlingsmånaderna. Därefter glesas provtagningsintervallerna ut till var 3–6 månad. Preparatet kan ge biverkningar i form av dåsighet, huvudvärk och gastrointestinala symtom.

Klometiazol

Klometiazol potentierar effekten av de inhiberande neurotransmittorerna GABA och glycin. Preparatet har dokumenterad effekt mot abstinenssymtom men i de få studier som finns är det inte visat att preparatet har effekt mot abstinensepilepsi (EP) och delirium tremens (DT).

Nalmefen

Nalmefen är en my- och deltareceptorantagonist och partiell agonist för kappareceptorn. Preparatet används inför situationer där en oönskad alkoholkonsumtion kan befaras. Preparatet kan ge biverkningar i form av insomni, yrsel, huvudvärk och illamående.

Naltrexon

Naltrexon är en opioidantagonist vars verkningsmekanism vid alkoholberoende ej är fullständigt kartlagd.

Preparatet är en syntetisk opioid som ger minskad alkoholinducerad eufori. Naltrexon minskar alkoholbegär, craving, och minskar även risken för att intag av en mindre mängd alkohol ska utlösa en längre periods drickande. Preparatet kräver inte total abstinens och behandling bör fortsätta även efter återfall. Patienter som medicinerar med opioider ska inte behandlas med naltrexon eftersom opioiderna då inte får full effekt. Preparatet kan ge biverkningar i form av trötthet, aptitlöshet, ångest, nedstämdhet, sömnsvårigheter, led- och muskelvärk, försenad ejakulation och minskad potens.

Akutbehandling

Målet med behandling är att förebygga abstinens och särskilt farliga tillstånd såsom EP och DT. Man bör även ha fokus på Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS) varför beslut om rätt vårdnivå är viktigt.

Patient som tidigare haft EP och/eller DT eller har somatiska riskfaktorer såsom hjärtkärlsjukdom, diabetes eller leversvikt bör vårdas inneliggande för avgiftning. Abstinensbehandlingen kan hanteras polikliniskt om inga komplicerande faktorer föreligger.

Behandlingen går ut på att, med bensodiazepiner, förebygga abstinensutveckling, EP och DT samt att substituera med vitamin B1 (tiamin), folsyra och magnesium som skydd mot WKS.

För profylaxbehandling mot WKS rekommenderas tiamin 200 mg dagligen intramuskulärt (im) eller intravenöst (iv). Intramuskulär behandling bör undvikas vid trombocytopeni, TRC < 50 x 10⁹/L. Behandlingen bör inledas innan kolhydratinnehållande kost ges eftersom kolhydrater kan orsaka laktatansamling och därmed förvärra symtomen. Efter fyra till sju dagars parenteral behandling kan man övergå till tablettbehandling, 30 mg två gånger dagligen, vilken bör fortgå i flera månader. Därutöver ges folsyra 1 mg x 1 från abstinensbehandlingens start och därefter i 3 veckor. Därutöver rekommenderas Beviplex Comp 2 x 2 i minst en månad.

Vid misstanke om WKS ska patienten remitteras till sjukhus för akut behandling. Behandlingen består av att tillföra tiamin och magnesium. Om WKS utvecklats bör 500 mg tiamin administreras iv i tre dagar följt av 200 mg iv eller im i ytterligare fem dagar. Behandlingen kan förlängas vid kvarstående akuta WKS-symtom.

Särskilda överväganden

Kontraindikationer och försiktighet

Akamprosat

Nedsatt njurfunktion är en kontraindikation för behandling.

Disulfiram

I sällsynta fall kan preparatet ge leverskada, vilket ger symtom som vid akut hepatit. Preparatet ska sättas ut om transaminaser når tredubbla nivåer jämfört med maxgräns. Kontraindikationer för behandling är; hjärtsjukdom, manifesta psykoser, organisk hjärnskada och leversjukdom.

Klometiazol

Klometiazol kan ge ökad sekretion och sekretstagnation i andningsvägarna. Akut lunginsufficiens utgör kontraindikation.

Nalmefen

Kontraindikationer för behandling är samtidig behandling med opioider, opiodberoende, pågående opioidabstinens samt nedsatt njur- eller leverfunktion.

Naltrexon

Kontraindikationer för behandling är samtidig behandling med opioider, opiodberoende, pågående opioidabstinens samt nedsatt njur- eller leverfunktion.

Om tillståndet

Allmänt

I arbetet som läkare träffar man patienter som utvecklat substansberoende och/eller andra former av beroende. Ibland är beroendeproblematiken uttalad, andra gånger är den svåridentifierad. Beroende är vanligt och påverkar patienten både kroppsligen, psykologiskt och socialt. Ansvaret för behandling av beroendesjukdom ligger hos flera aktörer; primärvården, psykiatri och socialtjänst.

Bakgrund och diagnostik vid beroende

Alkoholkonsumtion

I Sverige är alkoholkonsumtion en viktig orsak till sjukdomsbörda. Mer än 5 000 dödsfall beräknas vara orsakade av alkohol årligen. Det finns mer än fyrtio sjukdomstillstånd som är direkt relaterade till alkoholkonsumtion och en lång rad andra där alkoholkonsumtion bidrar till sjukdomsutveckling.

Ett sätt att kartlägga alkoholkonsumtion är att räkna standardglas. Ett standardglas innehåller 12 g ren alkohol vilket motsvarar: 15 cl vin, 4 cl starksprit 40 %, 33 cl starköl eller 50 cl folköl.

Riskbruk

Termen riskbruk används vid folkhälsoundersökningar och är alltså ingen diagnos. Riskbruk innebär att alkoholkonsumtionen är hög och om den fortsätter att ligga på samma nivå är risken stor att utveckla ett beroende eller alkoholrelaterade skador och sjukdomar. Hur mycket en person klarar att dricka utan att ta skada är individuell. AUDIT är ett screeningformulär som är ett stöd vid kartläggning av alkoholvanor. Från och med september 2023 gäller följande gränser för riskbruk av alkohol både för män och kvinnor; 10 standardglas eller mer per vecka eller 4 standardglas eller mer per dryckestillfälle, så kallad intensivkonsumtion, en gång i månaden eller oftare.

Alkohol bryts ned i levern i två steg. Enzymet alkoholdehydrogenas omvandlar etanol till acetaldehyd. Enzymet aldehyddehydrogenas omvandlar sedan acetaldehyd till koldioxid och vatten. Hos en vuxen sjunker promillehalten cirka 0,15 promille/h. Det finns förutom könsskillnader stora individuella variationer avseende hur snabbt alkohol bryts ned.

Utredning och handläggning

Blodprovstagning:

• PEth, fosfatidyletanol har hög specificitet eftersom det endast bildas i närvaro av alkohol. Falska positiva svar förekommer inte. Dessutom är sensitiviteten högre än för CDT, MCV och GT.
• ASAT, ALAT, ALP och GT används för att värdera leverpåverkan till exempel inför eventuell insättning av disulfiram.
• PK kan användas som en indirekt markör för leverskada.

Alkoholabstinens

Alkoholabstinens är en effekt av överaktivitet i det autonoma nervsystemet. Symtomen är därför:

• hypertoni, takykardi
• hypertermi, ökad svettning
• postural tremor
• sömnsvårigheter och oro

Vid bedömning av tillståndet görs en sammanvägning av symtomen och en noggrann alkoholanamnes tas. Abstinenssymtomen utvecklas vanligen 6-12 timmar efter senaste alkoholintag.

Inför abstinensbehandling bör en noggrann läkarbedömning med fokus även på andra tillstånd än abstinens göras. Laboratorieutredning med p-glukos, blod-­, lever-­ och elektrolytstatus ska ingå liksom somatiskt status inklusive neurologstatus. Vid tecken på trauma eller förvirring ska CT-hjärna beställas.

Delirium tremens

DT inträder vanligen 2–4 dagar efter senaste alkoholintag. Tillståndet är allvarligt med hög mortalitet. Vid samtidigt långvarigt intag av bensodiazepiner utvecklas DT mer smygande och kan då även vara längre. Typiska symtom för DT är:

• fluktuerande desorientering
• motorisk oro
• synhallucinos

Därutöver förekommer sömnlöshet, uttalad takykardi, hypertoni, feber utan infektion, svettning, illamående och kräkningar.

Hypokalemi och hypomagnesemi är vanligt liksom stegrat kreatininkinas (CK).

Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS)

WKS orsakas av tiaminbrist, vitamin B1, i kombination med malabsorption, malnutrition eller annan nutritionsstörning. Sjukdomen drabbar främst personer med alkoholberoende men kan även uppkomma vid exempelvis malnutrition av annan orsak och anorexia nervosa. Magnesium är en del av ett enzym som omvandlar tiamin till den aktiva fosforylerade formen av tiamin. Magnesiumbrist kan därmed inte bara förvärra tillståndet utan även orsaka WKS även om tiamindepoterna inte är helt uttömda.

Vid WKS ses triaden:

• global konfusion
• nystagmus eller blickpares  
• ataxi

Även hypotension och hypotermi kan förekomma.

Korsakoffs syndrom är den kroniska formen av sjukdomen och anses bero på upprepade Wernickes encefalopatier. Korsakoffs syndrom karaktäriseras av progredierande demens med apati, passivitet och konfabulationer samt polyneuropati med gångsvårigheter, smärta, sensorisk rubbning och areflexi.

• Riskbruk av alkohol – AKO Skåne-riktlinje för primärvården
• Skadligt bruk och beroende av alkohol – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Beroende

Om innehållet

Publicerat: 2025-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne