Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Serumkoncentrationer av psykofarmaka

Bakgrundsmaterial

Information om substans- eller spelberoende finns i separat behandlingsrekommendation.

Terapiråd

Behandling vid alkoholberoende

Läkemedelsbehandling för att bibehålla nykterhet vid alkoholberoende har god evidens. Läkemedelsrådet har satt upp kvalitetsmål för läkemedel för att öka förskrivningen av dessa preparat.

Behandling med disulfiram kräver total abstinens. Medicindelning via en specialiserad beroendemottagning eller primärvård bör övervägas för att öka följsamhet till behandling.

Naltrexon och akamprosat kan också användas vid behandling av alkoholberoende. Dessa två preparat kräver inte total abstinens.

Insatt behandling följs med PEth samt kartläggning av frekvens av högkonsumtionstillfällen, begär och eventuell alkoholfrihet. Behandling ska fortgå i minst 6–12 månader vid god effekt. Vid utebliven effekt 2­3 månader efter behandlingsstart ska preparatbyte övervägas.

Det finns en rad olika psykologiska behandlingsmetoder med god evidens exempelvis:

• motivationshöjande behandling (MET)
• community reinforcement approach (CRA)
• kognitiv beteendeterapi
• tolvstegsprogram.

Psykologisk behandling är ett bra alternativ till eller i kombination med läkemedelsbehandling.

Psykofarmaka till barn och äldre

Läkemedelsgrupper

Behandling för vuxna

Akamprosat

Akamprosat minskar suget efter alkohol. Prekliniska studier har visat att substansen motverkar hyperexcitation av NMDA-­receptorkomplexet och normaliserar balansen mellan den hämmande neurotransmittorn GABA och den exciterande glutamat. Användning av preparatet kräver inte total abstinens och bör fortsätta även vid återfall. Akamprosat har möjligen en neuroprotektiv effekt. Preparatet kan ge biverkningar i form av diarré, buksmärtor, minskad libido och impotens.

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner har en särställning vid behandling av alkoholabstinens.

Bensodiazepiner modulerar GABA-A-receptorn allosteriskt. Moduleringen ökar receptorns känslighet för GABA vilket ger ökat inflöde av kloridjoner. Därigenom skyddar bensodiazepiner från epileptiska anfall och kan även bryta desamma. Bensodiazepiner skyddar även mot delirium tremens (DT). Bensodiazepiner motverkar dessutom alkoholabstinensens mer ospecifika vegetativa symtom.

Vid abstinensbehandling rekommenderas bensodiazepiner med längre halveringstid, såsom diazepam.

Konverteringsguide för bensodiazepiner

Disulfiram

Disulfiram blockerar enzymet acetaldehyddehydrogenas. Blockaden leder till ansamling av acetaldehyd i samband med alkoholintag vilket i sin tur orsakar kraftig ansiktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, huvudvärk, illamående och uppkastningar. Reaktionen inträder 5-10 minuter efter alkoholintag. Effekten av läkemedlet kan hålla i sig upp till 14 dagar efter seponering.

Preparatet har använts sedan 50-talet och har god effekt hos patienter som är motiverade till behandling. Inför insättning ska leverstatus kontrolleras, försiktighet ska iakttas vid nedsatt leverfunktion. Man följer leverprover varannan vecka under de tre första behandlingsmånaderna. Därefter glesas provtagningsintervallerna ut till var 3:e–6:e månad. Preparatet kan ge biverkningar i form av dåsighet, huvudvärk och gastrointestinala symtom.

Klometiazol

Klometiazol potentierar effekten av de inhiberande neurotransmittorerna GABA och glycin. Preparatet har dokumenterad effekt mot abstinenssymtom men i de få studier som finns är det inte visat att preparatet har effekt mot EP och DT.

Nalmefen

Nalmefen är en my-­ och deltareceptorantagonist och en partiell agonist för kappa­receptorn. Preparatet används inför situationer där en oönskad alkoholkonsumtion kan befaras. Preparatet kan ge biverkningar i form av insomni, yrsel, huvudvärk och illamående.

Akutbehandling

Målet med behandling är att förebygga abstinens och särskilt de farliga tillstånden såsom abstinensepilepsi (EP) och delirium tremens. Man bör även ha fokus på Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS). Beslut om rätt vårdnivå är därför viktigt.

Patient som tidigare haft EP och/eller DT eller har somatiska riskfaktorer som hjärt­kärlsjukdom, diabetes eller leversvikt bör vårdas inneliggande. Om inga komplicerande faktorer föreligger kan abstinensbehandlingen hanteras polikliniskt.

Behandlingen går ut på att förebygga abstinensutveckling, EP och DT med bensodiazepiner samt att substituera med vitamin­ B1, folsyra och magnesium som skydd mot WKS.

För profylaxbehandling mot WKS rekommenderas tiamin 200 mg dagligen intramuskulärt (im) eller intravenöst (iv). Intramuskulär behandling bör undvikas vid trombocytopeni, TRC < 50 x 109/L. Behandlingen bör inledas innan kolhydratinnehållande kost ges eftersom kolhydrater kan orsaka laktatansamling och därmed förvärra symtomen. Efter fyra till sju dagars parenteral behandling kan man övergå till tablettbehandling, 30 mg två gånger dagligen, vilken bör fortgå i flera månader.

Efter akut abstinensbehandling ska patienten fortsatt behandlas med vitamin­ B1 och folsyra. Beviplex forte 2 x 2 rekommenderas i 2–3 månader i kombination med folacin 1 mg x 1 i 3 veckor vid alkoholavgiftningar under och efter avgiftningen.

Vid misstanke om WKS ska patienten remitteras till sjukhus för akut behandling. Behandlingen består av att tillföra tiamin och magnesium. Tiamin ges i akutskedet intravenöst eller intramuskulärt och i efterförloppet i tablettform. Man bör ge tiamin och magnesium profylaktisk till alla patienter som riskerar att utveckla WKS. Ifall att WKS utvecklats bör 500 mg tiamin administreras iv i tre dagar följt av 200 mg iv eller im i ytterligare fem dagar, men behandlingen kan förlängas vid kvarstående akuta WKS-symtom.

Särskilda överväganden

Kontraindikationer och försiktighet

Akamprosat

Nedsatt njurfunktion är en kontraindikation för behandling.

Disulfiram

I sällsynta fall kan preparatet ge hepatocellulär leverskada och man ser symtom som vid akut hepatit. Preparatet ska sättas ut om transaminaser når tredubbla nivåer jämfört med maxgräns. Kontraindikationer för behandling är; hjärtsjukdomar, manifesta psykoser, organisk hjärnskada och leversjukdom.

Klometiazol

Klometiazol kan ge ökad sekretion i andningsvägarna och sekretstagnation. Akut lunginsufficiens utgör kontraindikation.

Metadon och levometadon

Kontraindikationer inkluderar svår obstruktiv lungsjukdom, andningsdepression eller samtidig behandling med MAO-inhibitorer. Metadon kan ge förlängd QT-tid vilket förutsätter att EKG följs före och under behandling. Särskilt viktigt är detta vid högre dosering eller vid samtidig förskrivning av andra preparat som förlänger QTc. Blandintoxikation med bensodiazepiner är vanligt bland personer som avlider av förgiftning med metadon.

Nalmefen

Kontraindikationer för behandling är behandling med opioider, opiodberoende, pågående opioidabstinens samt nedsatt njur-­ eller leverfunktion.

Naltrexon

Kontraindikationer för behandling är akut hepatit, gravt nedsatt leverfunktion, nedsatt njurfunktion men också opioidmissbruk eller samtidig användning av opioidläkemedel.

Om tillståndet

Allmänt

I arbetet som läkare träffar man patienter som utvecklat substansberoende och/eller andra former av beroende. Ibland är beroendeproblematiken uttalad, andra gånger är den svåridentifierad. Beroende är vanligt och påverkar patienten både kroppsligen, psykologiskt och socialt. Ansvaret för behandling av beroendesjukdom ligger hos flera aktörer; psykiatri, primärvård och socialtjänst.

Bakgrund och diagnostik vid beroende

Alkoholkonsumtion

Alkoholkonsumtion ligger globalt på sjunde plats med 4,2 % avseende sjukdomsbörda mätt i disability adjusted life years (DALY) och 3,7 % av samtliga dödsfall.

I Sverige ligger alkoholkonsumtion på sjätte plats avseende sjukdomsbörda vilket betyder 5,1 % mätt i DALY. Mer än 5 000 dödsfall årligen beräknas vara orsakade av alkohol. Det finns mer än fyrtio sjukdomstillstånd som är direkt relaterade till alkoholkonsumtion och en lång rad andra där alkoholkonsumtion bidrar till sjuk­domsutveckling.

Ett sätt att kartlägga alkoholkonsumtion är att räkna standardglas. Ett standardglas innehåller 12 g ren alkohol vilket motsvarar: 15 cl vin, 4 cl starksprit 40 %, 33 cl starköl eller 50 cl folköl.

Riskbruk

Termen riskbruk används vid folkhälsostudier och är alltså ingen diagnos. Riskbruk innebär att alkoholkonsumtionen är hög och om den fortsätter att ligga på samma nivå är risken stor att utveckla ett beroende eller alkoholrelaterade skador och sjukdomar. Hur mycket en person klarar att dricka utan att ta skada är individuell. AUDIT är ett screeningformulär som är ett stöd vid kartläggning av alkohol­ vanor.

Från och med september 2023 är gränserna för riskbruk av alkohol justerade av Socialstyrelsen. Riskbruk av alkohol definieras som att dricka något av följande:

• 10 standardglas eller mer per vecka
• 4 standardglas eller mer per dryckestillfälle (så kallad intensivkonsumtion) en gång i månaden eller oftare.

Dessa gränser gäller för både män och kvinnor, men vårdpersonalen behöver alltid göra en individuell bedömning.

Alkohol bryts ned i levern i två steg. Enzymet alkoholdehydrogenas omvandlar etanol till acetaldehyd. Enzymet aldehyddehydrogenas omvandlar sedan acetaldehyd till koldioxid och vatten. Hos en vuxen sjunker promillehalten cirka 0,15 promille/h. Det finns förutom könsskillnader stora individuella variationer avseende hur snabbt alkohol bryts ned.

Utredning och handläggning

Blodprovstagning:

• PEth, fosfatidyletanol har hög specificitet eftersom det endast bildas i närvaro av alkohol.
• Falska positiva svar förekommer inte. Dessutom är sensitiviteten högre än för CDT, MCV och GT.
• ASAT, ALAT, ALP och GT används för att värdera leverpåverkan till exempel inför eventuell insättning av disulfiram.
• PK är användbart för att värdera leverfunktion.

Alkoholabstinens

Alkoholabstinens är en effekt av överaktivitet i det autonoma nervsystemet. Symtomen är därför:

• hypertoni, takykardi
• hypertermi, ökad svettning
• postural tremor
• ofta sömnsvårigheter och oro.

Vid bedömning av tillståndet görs en sammanvägning av symtomen och en noggrann alkoholanamnes tas. Abstinenssymtomen utvecklas vanligen 6-12 timmar efter senaste alkoholintag.

Inför abstinensbehandling bör en noggrann läkarbedömning med fokus även på andra tillstånd än abstinens göras. Laboratorieutredning med p-­glukos, blod-­, lever-­ och elektrolytstatus ska ingå liksom somatiskt status inklusive neurologstatus. Vid tecken på trauma eller förvirring ska CT-hjärna beställas.

Delirium tremens

DT inträder vanligen 2–4 dagar efter senaste alkoholintag. Tillståndet är allvarligt med hög mortalitet. Vid samtidigt långvarigt intag av bensodiazepiner utvecklas DT mer smygande och kan då även vara längre. Typiska symtom för DT är:

• fluktuerande desorientering
• motorisk oro
• synhallucinos.

Därutöver förekommer sömnlöshet, uttalad takykardi, hypertoni, feber utan infektion, svettning, illamående och kräkningar.

Hypokalemi och hypomagnesemi är vanligt liksom stegrat kreatininkinas (CK).

Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS)

WKS drabbar främst personer med alkoholberoende men kan även uppkomma vid exempelvis malnutrition av annan orsak, malabsorption och anorexia nervosa. Vid WKS ses triaden:

• global konfusion
• nystagmus eller blickpares
• ataxi.

Även hypotension och hypotermi kan förekomma.

Korsakoffs syndrom är den kroniska formen av sjukdomen och anses bero på upprepade Wernickes encefalopatier. Korsakoffs syndrom karaktäriseras av progredierande demens med apati, passivitet och konfabulationer samt polyneuropati med gångsvårigheter, smärta, sensorisk rubbning och areflexi.

Symtomen vid WKS orsakas av tiaminbrist, vitamin B1, i kombination med malabsorption, malnutrition eller annan nutritionsstörning. Magnesium är en del av ett enzym som omvandlar tiamin till den aktiva fosforylerade formen av tiamin. Magnesiumbrist kan därmed inte bara förvärra tillståndet utan även orsaka WKS även om tiamindepoterna inte är helt uttömda.

• Riskbruk av alkohol – AKO Skåne-riktlinje för primärvården
• Skadligt bruk och beroende av alkohol – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Beroende

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne