Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Förändringar och budskap

Den etiologiska säkerheten är sällan definitiv, men uppfyllande av symtomkriterier är tillräcklig för diagnos och symtomlindrande behandling.

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Symtomlindrande behandling med kolinesterashämmare ska, om inte kontraindikationer finns, erbjudas personer med kognitiv sjukdom av Alzheimertyp respektive Lewy Body­ eller Parkinsontyp. Innan insättning av kolinergt verkande behandling ska läkemedelslistan rensas från läkemedel med onödig antikolinerg belastning.

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2017 bör hälso- och sjukvården erbjuda behandling med memantin mot kognitiva symtom till personer med måttlig till svår Alzheimers sjukdom, prioriteringsrang 2 (skala 1 till 10, med 1 avses högst prioritering). Memantin rekommenderas även att prövas vid BPSD istället för antipsykotika.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Kolinesterashämmare

Generisk förskrivning av någon av de tre tillgängliga substanserna donepezil, galantamin och rivastigmin rekommenderas. Om behandlande läkare enbart sköter ett fåtal patienter kan det vara en fördel att skaffa sig erfarenhet av ett av preparaten.

För behandling ges något av följande:

• Tablett Donepezil, initial dos 5 mg som tidigast efter fyra veckor ökas till 10 mg 
• Tablett Galantamin, initial dos 8 mg som tidigast efter fyra veckor ökas till 16 mg och så småningom vidare till 24 mg för dem som tolererar det 
• Kapsel Rivastigmin, initialt 1,5 mg i tvådos som försiktigt trappas upp i steg om 1,5 mg till maximal dygnsdos 12 mg fördelat på två eller tre dostillfällen
• Depotplåster Rivastigmin kan ges vid biverkningar eller sväljningssvårigheter med initial dos 4,6 mg som trappas upp till 9,5 mg, eller i vissa fall vidare till 13,3 mg
• Mixtur Rivastigmin i låg startdos kan vara ett alternativ vid biverkningar.

EKG före insättning och inför upptrappning är motiverat. Notera att endast rivastigmin har indikation demens vid Parkinsons sjukdom och rekommenderas vid kognitiv sjukdom av parkinson­ eller Lewy Body-typ, särskilt då det finns i plåsterberedning och dessa patienter ofta drabbas av dysfagi.

Samtliga preparat har visat små men positiva effekter på kognitiva och globala funktioner jämfört med placebo trots att sjukdomarna är progredierande. Det finns betydande variationer i effekt mellan individer men det finns i nuläget inga identifierade prediktorer för att kunna utskilja de patienter som har mest nytta av behandlingen. Enligt vissa studier svarar äldre och mer kognitivt drabbade patienter till och med bättre. Det saknas omfattande dokumentation när det gäller jämförande studier mellan kolinesterashämmarna. För rivastigmin finns det dock en studie där peroral behandling jämförts med transdermal. Effektmässigt är det inte visat några skillnader mellan beredningsformerna, men eventuellt finns vissa skillnader i biverkningar.

Olikheter på receptornivå och i farmakokinetik mellan preparaten ses, men det finns inga hållpunkter för kliniskt betydande skillnader förutom för interaktioner och i viss mån biverkningar. Generellt är kolinesterashämmare vältolererade. Biverkningarna ses huvudsakligen från gastrointestinalkanalen med illamående, diarréer och kräkningar men även andra kolinerga biverkningar kan förekomma.

NMDA (N-metyl-D-aspartat) – receptorantagonister

Memantin är ett läkemedel med indikationen medelsvår till svår Alzheimers sjukdom. Dock sker i praktiken insättning utan specifik stadieindelning. Memantins verkningsmekanism är inte helt klarlagd. Effekten som NMDA-receptorantagonist tros dock påverka de störningar i glutamatreceptor­systemet, som kan vara en av många bakomliggande mekanismer vid bland annat Alzheimers sjukdom.

• Initial dos är 5 mg dagligen som ökas med 5 mg varje vecka upp till maximal dos 20 mg.
• För originalpreparatet (Ebixa) och vissa generika finns startförpackning. Sedan rekommenderas förskrivning av generiskt memantin.

Biverkningarna av memantin är få men de som rapporterats är bland annat agitation, diarréer, sömn­löshet, yrsel och huvudvärk och kan därför ibland motivera långsammare upptrappning och lägre underhållsdos.

Behandlingen har visats ha positiva effekter på kognitiva och globala funktioner. Preparatet kan ges i monoterapi men ges oftast som tillägg till kolinesterashämmare vid kognitiv sjukdom av Alzheimertyp, Lewy Body- eller Parkinsontyp. Ibland är det motiverat att starta med memantin då effekten inträder snabbare än för kolinesterashämmare.

Kombinationsbehandling

Kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin är etablerad. Vid kombinationsbehandling behöver ingen dosjustering göras för något av preparaten.

Det finns i nuläget ingen tydlig evidens för att kombinationsbehandling är bättre än monoterapi. Dock så påtalar en Cochranepublikation från 2019 att heterogenitet i gruppen gör att det kan vara svårt att uppnå god effekt med ett enda läkemedel och att optimal läkemedelsbehandling sannolikt innebär kombinationsbehandling.

Utvärdering av farmakologisk behandling

Toleranskontroll efter fyra veckor och därefter minst årlig klinisk uppföljning, bland annat avseende:

• dosjustering på grund av eventuella biverkningar 
• förändrat behov av kommunala insatser
• behandling av beteende och psykiska symtom vid demens (BPSD).

Behandlingseffekt bör framför allt utvärderas anamnestiskt men även med kognitiva test som speglar effekt avseende uppmärksamhet och exekutiv förmåga. Testresultaten bör inte övertolkas, då tillståndet försämras successivt över tid även med god behandlingseffekt och testen är okänsliga och ej designade för behandlingsuppföljning. På gruppnivå har patienter med kognitiv sjukdom av Alzheimertyp, Lewy Body­ eller Parkinsontyp positiv behandlingseffekt, men det kan vara svårt att avgöra i enskilda fall.

Ett mätinstrument där anhöriga är delaktiga i utvärderingen finns till exempel på Demenscentrum.

Verktyg (demenscentrum.se)

Särskilda överväganden

Kontraindikationer och försiktighet

Kolinesterashämmare

För samtliga preparat gäller att det finns risk för synergism med kolinergt verkande läkemedel (till exempel pilokarpin) och antagonism med antikolinergt verkande läkemedel. Beakta ökad risk för bradykardi, särskilt vid AV-block II och samtidig betablockad, respektive QT-förlängning, särskilt i kombination med annan psykotrop medicinering.

Att beakta vid behandling

Antikolinerg behandling

Vid kognitiv svikt ska läkemedelslistan rensas från läkemedel med onödig antikolinerg belastning. Behandling med kolinesterashämmare samtidigt med antikolinergt verkande preparat är irrationellt och ska undvikas. 

B-vitamin och kognitiv svikt

Trots äldre praxis finns enligt Socialstyrelsen ingen rekommendation om att erbjuda behandling med B-­vitaminer till personer med demenssjukdom utan konstaterad brist.

Ett internationellt konsensus­uttalande från 2018 har visat att förhöjda homocysteinnivåer är en modifierbar riskfaktor för utvecklande av kognitiv försämring och varaktig kognitiv svikt inklusive Alzheimers sjukdom hos äldre personer. Dock behövs fler studier för att fastställa huruvida behandling med B-­vitamin saktar ner, eller förebygger, övergången till varaktig kognitiv svikt hos patienter med risk för kognitiv nedsättning eller varaktig kognitiv svikt.

Utsättning av läkemedel

Vid besvärande biverkningar eller vid kliniskt betydande interaktioner rekommenderas utsättning av behandling med kolinesterashämmare eller memantin. Behandlingen kan då avslutas utan nedtrappning och utvärdering genomföras inom fyra veckor.

Om behandlingen avslutas i syfte att utvärdera läkemedelseffekten av kolinesterashämmare är det lämpligt att först halvera dosen under fyra veckors tid. Om ingen försämring inträffar under dessa fyra veckor, kan kolinesterashämmaren sättas ut. Vid provutsättning av memantin ska snar utvärdering göras och vid tecken på försämring bör behandlingen återupptas inom fyra veckor.

Om tillståndet

I det regionala vårdprogrammet för sjukdomar med varaktig kognitiv svikt tydliggörs ansvarsfördelningen mellan primärvård och specialistmottagning. Här används en terminologi med begrepp som lindrig kognitiv svikt respektive kognitiv sjukdom tillsammans med angivande av etiologisk typ. Med benämningen demens avses här det stadium då den funktionella konsekvensen av underliggande sjukdomsprocess blivit så uttalad att individens självständighet gått förlorad.

Kognitiva sjukdomar och demens, vårdriktlinjer

Sammanfattning av vårdprogrammet finns här:
Varaktig kognitiv svikt – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Allmänt

Kognitiv sjukdom

När det föreligger en påtaglig kognitiv funktionsnedsättning används termen kognitiv sjukdom (major neurocognitive disorder). Kriterierna för kognitiv sjukdom är:

• Signifikant försämring jämfört med tidigare nivå i minst en kognitiv domän (uppmärksamhet, exekutiv funktion, minne, språk, spatial eller social kognition).
• Försämringen är varaktig och verifieras via anamnes och kognitiv testning.
• Uppträder inte enbart under konfusion.
• Den kognitiva försämringen begränsar tydligt självständigheten i vardagliga aktiviteter (tidigare benämnt demens).
• Förklaras inte bättre av andra sjukdomar (till exempel egentlig depression eller schizofreni).

Lindrig kognitiv svikt

Lindrig kognitiv svikt (mild neurocognitive disorder) definieras enligt samma kriterier som kognitiv sjukdom, förutom att den kognitiva försämringen inte begränsar självständigheten i vardagliga aktiviteter. Aktiviteterna upprätthålls ibland genom kompensatoriska mekanismer och ökad ansträngning. Mer komplexa aktiviteter och sysslor kan vara påverkade. Termens motsvarighet i ICD-­10 är lindrig kognitiv störning (mild cognitive impairment, MCI). Vissa fall av MCI utgör tidig fas av Alzheimers sjukdom eller andra neurodegenerativa eller vaskulära sjukdomar. Patienter med MCI utan manifest bakomliggande neurodegenerativ sjukdom progredierar ibland inte eller endast långsamt (stabil MCI). MMT kan för dessa individer utfalla normalt.

Utredning

För att korrekt behandling och omhändertagande ska kunna initieras krävs att etiologin rimligt fastställs.

Kognitionsdiagnostik

Den diagnostiska säkerheten av underliggande hjärnsjukdom kan anges som:

• Möjlig – uppfyller symtomkriterier.
• Sannolik – även stöd av biomarkörer.
• Definitiv – vid påvisad genetisk orsak eller efter PAD.

De vanligaste sjukdomstillstånden är:

Kognitiv sjukdom, Alzheimertyp (Alzheimers sjukdom)

Alzheimers sjukdom (AD) är en progredierande, primärdegenerativ sjukdom med smygande debut, successiv progress och som finns i olika varianter. Mer än hälften av alla demenstillstånd har troligen ett inslag av AD; blandformer med AD och vaskulär demens är vanligt förekommande. Prevalensen ökar med stigande ålder, och hos personer över 80 år bedöms närmare 20 % vara i någon av sjukdomens kliniska faser. I studier har överlevnaden efter diagnossättning varit i genomsnitt sex år, med tämligen stor variation.

De för Alzheimers sjukdom typiska vävnadsförändringarna (amyloida plack och neurofibrillära nystan) i företrädesvis temporoparietala barkområden föregår symtomdebuten med åtskilliga år. Sekundärt till dessa förändringar ses en brist på acetylkolin. Förekomst av radiologiska förändringar, medial temporal atrofi (MTA) respektive global kortikal atrofi (GCA), stödjer diagnosen men krävs inte. Riskfaktorer är hög ålder, ärftlig belastning eller hypertoni i medelåldern. För diagnos måste dels kriterier för kognitiv sjukdom uppfyllas och dels påverkan finnas på minst två kognitiva domäner. Ofta är debutsymtom från minnesdomänen mest framträdande, även om svikt avseende uppmärksamhet och spatial förmåga också är vanligt förekommande. Beroende på subtyp kan även språkliga, exekutiva, sociala och psykiska symtom ses i mindre utsträckning initialt. Vid AD saknas vanligen motoriska symtom initialt, men lindriga vitsubstansförändringar eller icke symtomgivande lakunära infarkter kan förekomma vid hjärnavbildning.

Kognitiv sjukdom, vaskulär typ (Vaskulär demens)

Cerebral ischemi kan ge upphov till vaskulär kognitiv störning, som traditionellt indelas i storkärlssjukdom respektive småkärlssjukdom. Medan den förra kan ses som kvarstående kognitiv svikt efter stroke med symtom avhängiga av hjärnskadelokalisation, ser man vid den senare typiskt ett subkortikalt engagemang med främst påverkan på uppmärksamhet och exekutiv funktion samt i varierande grad neurologiska symtom och social kognition (beteende). För diagnos måste kriterier för kognitiv sjukdom uppfyllas. Dessutom krävs neurologiska symtom eller bilddiagnostik som visar påtagliga vitsubstansförändringar (motsvarande minst Fazekas grad 2) eller infarkter, liksom ett tidssamband mellan dessa tecken på vaskulär sjukdom och den kognitiva svikten.

Kognitiv sjukdom med multipla orsaksfaktorer

En vanlig kombination hos äldre är Alzheimers sjukdom tillsammans med kognitiv svikt av vaskulär genes (ofta benämnd blanddemens). Det är av vikt att inte betrakta tillståndet som ”vaskulär demens” utifrån MR/CT-­bild, då detta kan leda till utebliven läkemedelsbehandling på Alzheimerindikation.

Kognitiv sjukdom, av Lewy Body-typ (Lewy Body demens, LBD) respektive Parkinsontyp (demens vid Parkinsons sjukdom, PDD)

Kognitiv sjukdom av Lewy Body-typ respektive Parkinsontyp har betydande likheter. Vid båda tillstånden förekommer en patologisk ansamling av proteinet alfasynuklein i både centrala och perifera nervsystemet, till exempel basala ganglier, hjärnbark, hjärnstamskärnor, sympatiska och parasympatiska ganglier. En brist på acetylkolin, dopamin, och noradrenalin föreligger ofta. Enda skillnaden mellan LBD och PDD är tidsrelationen mellan start av parkinsonism och kognitiv svikt (en lång tids parkinsonism som följs av demens talar för PDD). Den kognitiva svikten präglas av bristande uppmärksamhet, långsamhet samt exekutiv och spatial oförmåga medan minnet ofta är välbevarat. De fyra kärntecknen i sjukdomsbilden är parkinsonism (ofta utan tremor), uttalad trötthet under dygnet, synhallucinos med insikt samt utagerande av drömmar som tecken på REM­-sömnstörning. Det senare kan vara ett tidigt tecken i sjukdomsförloppet. Autonom dysfunktion med bland annat instabilt blodtryck (ortostatism), depressivitet och fall är ospecifika symtom men stödjer diagnosen. Vid misstanke om LBD bör anti­psykotisk behandling undvikas, liksom dopaminagonister och COMT-­hämmare, då patienterna ofta är överkänsliga för denna typ av läkemedel. Däremot kan de svara bra på kolinesterashämmare och memantin.

Kognitiv sjukdom, frontotemporal typ (Frontotemporal demens)

Gemensamt för den heterogena gruppen frontotemporala demenssjukdomar (FTD), är att det sker en successiv neuronförlust i storhjärnans främre delar. Kliniskt kan patienten uppvisa tecken på försämrad social, exekutiv eller språklig förmåga medan minnesproblemen initialt kan vara mindre påfallande. Beroende på tidiga och dominerande symtom kan FTD delas in i beteende­ respektive språkvarianter. Det finns hos vissa patienter med FTD en överlappning med andra neurologiska sjukdomar såsom motorneuronsjukdomen ALS. Det finns ingen etablerad farmakologisk behandling; stöd och handledning till anhöriga och vårdpersonal är av stort värde.

Differentialdiagnoser

Det finns ett antal väsentliga differentialdiagnoser som motiverar utredning av kognitiv svikt. Det blir emellertid alltför omfattande att här kommentera allt som kan påverka hjärnans högre funktioner. Dessutom kompliceras inte sällan den kliniska bilden av komorbiditet. Till exempel kan affektiva symtom uppträda tidigt i förloppet av kognitiva sjukdomar. Omvänt kan kognitiva symtom vara delmanifestationer i depressiva syndrom. Vidare bör även tillstånd orsakade av alkohol, droger och läkemedel beaktas.

Ett syndrom som särskilt förtjänar att framhållas är normaltryckshydrocefalus (NPH). NPH manifesterar typiskt med gångstörning (förlångsammad, bredspårig, ofta lätt bakåtlutad) och kognitiv svikt i kombination med urininkontinens (hela symtomtriaden behöver inte föreligga). Vid radiologiskt stöd för diagnosen bör dessa patienter remitteras för tapptest av spinalvätska. Selekterade fall remitteras sedan vidare till Neurokirurgiska kliniken i Lund för ställningstagande till dränage via shuntinläggning vilket kan förbättra motorisk och kognitiv funktion.

Varaktig kognitiv svikt – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Sjukdomar med varaktig kognitiv svikt

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne