Antibiotika vid infektioner

• Antibiotika och resistensutveckling

  All antibiotikabehandling, såväl adekvat användning med nytta för patienten som inadekvat användning, selekterar potentiellt för resistenta bakterier. För den inadekvata användningen är denna risk helt onödig. Selektionen är i allmänhet mer problematisk ju bredare effekt preparatet har. Två mycket viktiga åtgärder för att minska denna selektion är att försäkra sig om korrekt diagnos, och därmed undvika inadekvat behandling, samt att alltid sträva efter att använda det mest riktade preparatet när antibiotikabehandling är nödvändig.

  Tarmbakterier som förvärvat en plasmidburen antibiotikaresistens, extended spectrum betalactamase (ESBL), fortsätter att öka i Sverige, även om ökningen delvis avstannat under pandemin. Resistensen innebär att viktiga grupper av antibiotika (penicilliner och cefalosporiner) inte längre är verksamma. Bakterier med ESBL är ofta multiresistenta och blir på grund av detta särskilt svårbehandlade när de väl ger upphov till infektion. Väldokumenterade konsekvenser av detta blir ökad dödlighet, förlängda vårdtider och ökade kostnader för sjukvården. De senaste åren har antalet fall av ESBL­-producerande bakterier med samtidig karbapenemresistens, så kallade ESBL-carba, ökat. Under 2021 ökade antalet fall med 7%. Slarv med hygienrutinerna samt hög cefalosporin­ och kinolonanvändning har visat sig gynna selektion och spridning av dessa bakterier.

• Dosering av antibakteriella medel

  Studier angående antibiotikas farmakokinetik och farmakodynamik, grundläggande för hur antibiotika ska doseras (doseringsintervall och dos), har visat att olika klasser av antibiotika är beroende av olika farmakokinetiska variabler för att uppnå bästa effekt. Studierna är framför allt gjorda på djur, men de humanstudier som finns stöder de data man har fått fram i de olika djurmodellerna. Principerna verkar gälla för både känsliga och resistenta bakterier (framför allt visat för penicillinkänsliga och resistenta pneumokocker).

  Betalaktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner)

  För preparat i denna grupp är förmågan att avdöda bakterier främst beroende av den totala tid som den icke proteinbundna antibiotikakoncentrationen överstiger MIC-­värdet för de aktuella bakterierna (T > MIC). Halveringstiderna för dessa preparat är oftast korta (T½ för penicillin V är 30 min) varför en doshöjning endast marginellt ökar T > MIC. En ökning av antalet doseringstillfällen däremot förlänger T > MIC betydligt mer.

  Vid dosering av penicillin V 1 g x 2 kommer T > MIC att upprätthållas under 25 % av doseringsintervallet, 1 g x 3 ökar andelen till 38 % och 1 g x 4 ger 50 %. Hur lång T > MIC ska vara är med stor sannolikhet beroende av hur allvarlig infektionen är, men siffror på minst 40–50 % av doseringsintervallet har visat sig ge maximal effekt vid otit­ och sinuitbehandling.

  I Sverige har penicillin V tidigare doserats två gånger om dagen men sedan 2009 är det dosering x 3 som används med tanke på den korta halveringstiden och att det är T > MIC som styr effekten. För att undvika problem då barn återgår i förskola/skola rekommenderas att man vid återgång till denna verksamhet ger andra dosen efter hemkomsten på eftermiddagen och den tredje dosen innan läggdags.

  Makrolider och kinoloner

  Den farmakokinetiska parameter som bäst korrelerar till effekt för makroliderna (erytromycin, roxitromycin och klaritromycin) är T > MIC. Undantag är azitromycin som är beroende av ytan under serumkoncentrationskurvan AUC/MIC. Det sistnämnda gäller även för kinolonerna (ciprofloxacin, levofloxacin med flera), där AUC/MIC men också Cmax/MIC styr effekten. För dessa preparat kan doseringsintervallet alltså vara längre om samma dygnsdos ges.

• Lathund för antibiotikadosering för barn 3–40 kg

  Lathund för vanligaste antibiotikadosering för barn 3–40 kg

  Klicka på bilden för att förstora eller förminska den

  Observera:

  • Utelämnad dosering innebär att läkemedlet är olämpligt eller kontraindicerat för aktuell vikt- eller åldersgrupp.
  • Streck (–) betyder att annan styrka vanligen är lämpligare.
  • Asterisk (*) efter dosen innebär att indikation saknas för vikt- eller åldersgruppen, men att ”off-label” förskrivning är vanlig och kan övervägas.
  • Kåvepenin, Amoxicillin, Heracillin bör p g a kort halveringstid (Tid > MIC styr effekten) doseras x 3 under hela behandlingstiden.
  • Barn som återgått till förskola/skola kan få den andra dosen efter hemkomsten på eftermiddagen och den tredje innan läggdags.
• Betalaktamantibiotika

  Betalaktamantibiotika är vår viktigaste huvudgrupp av antibiotika. De verkar bakteriocidt genom att störa uppbyggnaden av det stabiliserande peptidoglykanlagret i bakteriens cellvägg/cellmembran. Inom gruppen finns penicilliner, cefalosporiner, monobaktamer samt karbapenemer, men inom primärvården blir endast penicilliner och cefalosporiner aktuella.

  Penicillinaskänsliga penicilliner

  Penicillin V (fenoximetylpenicillin)

  • Dosering vuxna: 1–2 g x 3.
  • Dosering barn: 12,5–25 mg/kg x 3.

  Indikation för penicillin V är till exempel luftvägsinfektioner med ß­hemolytiska streptokocker eller pneumokocker. Penicillin V har god aktivitet mot streptokocker inklusive S. pneumoniae och meningokocker, lägre aktivitet mot H influenzae och dålig aktivitet mot aeroba gramnegativa stavar (E. coli, klebsiella, pseudomonasarter med flera) samt enterokocker.

  Kåvepenin är det preparat som rekommenderas på listan, eftersom det har fullständigt sortiment inklusive oral suspension på 100 mg/ml. Observera dock att vissa tablettstyrkor och förpackningsstorlekar inte ingår i förmånen, se FASS.

  FASS (fass.se)

  Penicillinasstabila penicilliner (isoxazolylpenicilliner)

  Flukloxacillin:

  • Dosering vuxna: 1 g x 3.
  • Dosering barn: 15–25 mg/kg x 3.

  Indikationen för penicillinasstabila penicilliner är behandling av infektioner orsakade av penicillinasbildande stafylokocker. Enda tillgängliga perorala substans idag är flukloxacillin (Heracillin samt generika).

  Ett observandum är att leverskador, ibland allvarliga, finns rapporterade i samband med och efter flukloxacillinbehandling.

  Penicilliner med utvidgat spektrum

  Amoxicillin:

  • Dosering vuxna: 750 mg x 3.
  • Dosering barn: 20 mg/kg x 3.

  Amoxicillin används som andrahandsmedel exempelvis vid terapisvikt på penicillin V vid otit. Preparatet är ett av förstahandsvalen vid infektiös exacerbation av KOL. Amoxicillin rekommenderas även vid behandling av infekterade hund­ och kattbett. Att denna substans valts vid denna indikation beror på den bättre absorptionen jämfört med penicillin V.

  I enlighet med rekommendationerna från RAF (Referensgruppen för antibiotikafrågor) är standarddosering till vuxna numera 750 mg x 3.

  Kombinationen amoxicillin och klavulansyra (betalaktamashämmare) bör endast användas vid infektioner som sviktat på behandling med rekommenderat förstahandsantibiotikum och som är orsakade av vissa betalaktamasproducerande bakterier, exempelvis vid bakteriell sinuit, exacerbation av KOL eller i utvalda fall av infektioner efter djurbett.

  Pivmecillinam:

  • Dosering kvinnor: 200 mg x 3 i 5 dagar alt. 400 mg x 2 i 3 dagar.
  • Dosering män: 200 mg x 3 i 7 dagar.
  • Dosering barn över 5 år: 200 mg x 3 i 5 dagar.

  Pivmecillinam (Selexid samt generika) rekommenderas som ett av förstahandsmedlen vid behandling av nedre urinvägsinfektioner. Pivmecillinam har bland UVI­medlen lägst frekvens av rapporter till Läkemedelsverkets register över såväl allvarliga som lindriga biverkningar.

  Cefalosporiner

  Preparaten har varierande grad av effekt mot både grampositiva (undantag enterokocker) och gramnegativa bakterier. Den vanligaste biverkningen är diarré som förekommer vid användning av alla preparaten men i varierande frekvens. En tumregel är att diarréfrekvensen är högre ju sämre absorption och ju bredare spektrum ett preparat har.

  Cefadroxil:

  • Dosering vuxna: 500 mg x 2.
  • Dosering barn: 15 mg/kg x 2.

  Plats i terapin är recidiverande streptokocktonsillit. Alternativ vid behandling av streptokockinfektion vid pc­-allergi (om ej svår typ 1­reaktion). Andrahandsval vid hud­ och mjukdelsinfektioner samt vid nedre UVI hos barn. Observera att cefadroxil ej är aktivt mot H. influenzae. Cefadroxil i oral suspension har alltsedan 2019 varit restnoterat i långa perioder och fortfarande är tillgängligheten osäker.

  Ceftibuten:
  Ceftibuten är ett preparat som endast blir aktuellt i specialfall, men som i dessa fall är värdefullt. Det gäller i första hand övre urinvägsinfektion hos barn och gravida. Substansen finns endast tillgänglig som licenspreparat (Isocef, Wincef), och anses i nuläget förbehållet specialistkliniker (främst barnkliniker, kvinnokliniker och infektionskliniker). Vid de vanligaste situationerna i primärvården; övre urinvägsinfektion hos ickegravida vuxna och nedre urinvägsinfektioner hos gravida finns fullgoda alternativ. Ceftibuten försvinner på grund av att tillverkningen upphör och föreslås ersättas av licenspreparat Cefixim.

  Cefixim:
  Cefixim är ett cefalosporin för oralt bruk som finns tillgängligt på licens och kan ersätta ceftibuten. Kliniska studier och erfarenhet stödjer användningen av cefixim som uppföljning vid febril UVI. Däremot finns begränsad data för empirisk behandling. Låg biotillgänglighet och hög proteinbindning innebär att relativt låga fria systemiska koncentrationer av antibiotika uppnås, vilket kan innebära ökad risk för terapisvikt vid allvarligare infektioner. Vid allvarligare infektioner bör initial intravenös behandling med till exempel cefotaxim överväga tills patienten har förbättrats.

• Imidazolderivat

  Verkningsmekanismen hos imidazolderivat är blockering av DNA-­syntesen i anaerob miljö. Tillgängliga substanser är metronidazol och licenspreparat tinidazol. De har effekt mot obligata anaeroba bakterier såsom clostridier, peptokocker och peptostreptokocker (grampositiva) samt mot B. fragilis, andra bacteroidesarter och fusobakterier (gramnegativa). De har även effekt på Trikomonas, Giardia lamblia och Entamöba histolytica.

  Metronidazol

  • Dosering: (till exempel Clostridioides difficileinfektioner) 400 mg x 3.

  Inga avgörande skillnader föreligger mellan metronidazol och licenspreparat tinidazol ur klinisk synvinkel. Tinidazol är något dyrare varför metronidazol rekommenderas på listan.

• Kinoloner

  Kinolonerna har en baktericid verkan genom hämning av bakteriernas DNA-gyras. Alla i dag registrerade kinolonpreparat är så kallade fluorokinoloner med hög aktivitet mot gramnegativa aeroba bakterier. Preparaten har en sämre aktivitet mot grampositiva aerober. Bör inte användas till barn. Tillgängliga data för behandling under graviditet är begränsade. De fåtal studier som publicerats har dock inte kunnat påvisa någon teratogen effekt eller annan negativ fosterpåverkan, varför kinoloner förefaller kunna användas i utvalda fall om andra behandlingsalternativ saknas.

  Risken för resistensutveckling är stor för denna grupp av antibiotika. Detta gäller framför allt pneumokocker, stafylokocker och enterokocker med höga MIC­-värden. Under de senaste åren har också noterats en sakta ökande resistens hos gramnegativa bakterier. Enligt data (2021) är resistensen mot kinoloner hos E. coli cirka 13 % i blododlingar och cirka 10 % i urinodlingar. Förekomsten är lägre bland kvinnor jämfört med män och varierar med ålder. I gruppen vuxna män (> 20 år) var andelen kinolonresistens hos E. coli 17-19 % (2021).

  Kinoloner är stabila föreningar som bryts ner mycket sakta i naturen och kan därför ge negativa miljöeffekter i exempelvis våra vattendrag.

  Sammanfattning

  Kinolonerna är utmärkta läkemedel vid vissa indikationer. Den ökande resistensen hos flera patogener är oroande. Då risk för korsresistens med andra antibiotika dessutom föreligger (exempelvis hög sannolikhet för selektion av ESBL-producerande bakterier) ser vi det som ytterst angeläget att kinolonerna endast används vid svåra sjukdomstillstånd eller av andra speciella skäl. De är således inte förstahandsmedel vid nedre UVI hos kvinnor eller män och inte heller vid luftvägsinfektioner!

  Ciprofloxacin

  • Dosering vuxna: 500 mg x 2.

  Ciprofloxacin och levofloxacin (Tavanic) är alternativ för systemiska infektioner. Vad gäller de biverkningar som nämns, finns det inga tydliga vetenskapliga belägg för skillnader mellan preparaten. Ciprofloxacin har alltjämt ett lägre pris än levofloxacin och är dessutom väl inarbetat. Ciprofloxacin rekommenderas därför på Skånelistan.

  Norfloxacin är numera avregistrerat.

  Arbetsgruppens intentioner är att även fortsättningsvis hålla den totala kinolonanvändningen låg genom att medlen inte används på okomplicerade nedre urinvägsinfektioner och endast undantagsvis på andra indikationer såsom hud- och mjukdelsinfektioner samt luftvägsinfektioner.

  Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s säkerhetskommitté (PRAC) har utfärdat rekommendationer om begränsningar i användningen av kinoloner efter en genomgång av svåra biverkningsrapporter (från muskler, senor, skelett och nervsystem). I oktober 2020 kom information från EMA och Läkemedelsverket om att fluorokinoloner kan öka risken för hjärtklaffsinsufficiens, aortaaneurysm och dissektion. PRAC rekommenderar att man bör göra en risk-nyttavärdering hos patienter med riskfaktorer och att fluorokinoloner inte bör användas för att behandla okomplicerade infektioner, förutom i de fall då de andra antibiotika som vanligtvis rekommenderas inte kan användas. Vidare ska preparaten användas med försiktighet framförallt hos äldre, och patienter med njurproblem samt de som behandlas med systemiska kortikosteroider.

  Ciprofloxacin rekommenderas på grund av resistensproblem inte längre som förstahandsmedel vid nedre urinvägsinfektion hos män men är ett av förstahandsmedlen vid övre urinvägsinfektion/pyelonefrit hos vuxna. Vid recidiverande UVI hos kvinnor rekommenderas inte heller kinolonpreparat utan något av förstahandsmedlen.

  Avelox (moxifloxacin)

  Lanserades för många år sedan som ett preparat framför allt mot luftvägsinfektioner. Bland kinolonerna har moxifloxacin lägst MIC ­värde mot luftvägspatogener. Grampositiva bakterier är ofta känsliga, men marginalen till resistens är liten. Av ekologiska skäl bör därför kinoloner undvikas vid luftvägsinfektioner och Avelox tillför inget vid behandling av UVI och andra gramnegativa infektioner.

• Linkosamider

  Klindamycin

  • Dosering vuxna: 300 mg x 3.
  • Dosering barn: oral suspension 5 mg/kg x 3.

  Klindamycin tillhör gruppen linkosamider. Effekten är huvudsakligen bakteriostatisk genom inverkan på bakteriernas proteinsyntes. Höga doser anses kunna ha baktericid effekt.

  Rekommenderat preparat är Dalacin. Preparatet kan vara aktuellt vid recidiverande tonsilliter där klindamycin visats ha bättre effekt än penicillin V. Det kan också vara ett alternativ vid hud­ och mjukdelsinfektioner, speciellt vid pc ­allergi.

• Makrolider

  Makrolidernas effekt är huvudsakligen bakteriostatisk genom inverkan på bakteriernas proteinsyntes. Vanliga indikationer för makrolider är övre luftvägsinfektioner hos patienter som är typ 1­överkänsliga mot penicillin, kikhosta, mykoplasma­ och klamydiainfektioner.

  Makrolidernas gastrointestinala biverkningar, som någon gång kan vålla betydande problem, kan relateras till en stimulering av tarmmotiliteten. Den kontraktila effekten kan kopplas till endogen frisättning av motilin.

  På grund av risk för resistensproblem är makrolider oftast olämpliga som första­ handsval vid luftvägsinfektioner förutom vid klamydia­ och mykoplasmainfektioner.

  Fyra makrolider finns registrerade i Sverige:

  • erytromycin (Ery­Max och Abboticin Novum)
  • roxitromycin (Roximstad)
  • klaritromycin (Klacid)
  • azitromycin (Azitromax samt generika).

  Klaritromycin finns med på Skånelistan för behandling av Helicobacter pylori men rekommenderas inte som antibiotikum i övrigt.

  Erytromycin och roxitromycin

  • Dosering barn upp till 40 kg: mixtur Ery­Max 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4.
  • Dosering barn: mixtur Azitromax 40 mg/ml enligt doseringstabell i FASS.
  • Dosering barn > 40 kg och vuxna: tablett Roximstad 150 mg x 2.

  När det gäller de vanligaste makrolidindikationerna finns inga betydande spektrum­ eller effektskillnader mellan preparaten. Farmakokinetiken skiljer sig emellertid avsevärt och risken för biverkningar och interaktioner varierar också mellan preparaten. Erytromycin är ett preparat med såväl betydande interaktionsrisk som mycket biverkningar, framför allt från gastrointestinalkanalen. Biverkningsprofilen kan påverkas något genom val av rätt saltförening och beredningsform, men generellt bedöms alla de nyare makroliderna ge betydligt färre gastrointestinala biverkningar. Roxitromycin har den bästa absorptionen, uppnår högst serumkoncentrationer och ger den lägsta risken för interaktioner.

  Rekommendationen på Skånelistan är därför tablett Roximstad men eftersom dessa saknar flytande beredning finns mixtur Ery­Max med som ett alternativ då flytande beredning är nödvändig. Observera att Ery­Max mixtur innehåller erytromycinetylsuccinat som absorberas sämre än erytromycinbas som finns i Ery­ Max enterokapsel vilket innebär att det krävs högre dos av mixtur än av kapslarna för att uppnå samma serumkoncentration. Det går således inte att översätta beräknad dos av mixtur till samma dos i enterokapselform. Då mixtur Ery­Max ibland är svårt att få tag i kan i sådana fall mixtur Azitromax användas.

• Nitrofurantoin
  • Dosering vuxna: 50 mg x 3.
  • Dosering barn: 1,5 mg/kg x 2.

  Nitrofurantoin har ett brett antibakteriellt spektrum omfattande gramnegativa och grampositiva bakterier som förekommer vid urinvägsinfektioner. Resistensutveckling hos normalt känsliga bakterier är sällsynt och resistens är sällan plasmidburen Nitrofurantoin har ett brett antibakteriellt spektrum omfattande gramnegativa och grampositiva bakterier som förekommer vid urinvägsinfektioner. Resistensutveckling hos normalt känsliga bakterier är sällsynt och resistens är sällan plasmidburen.

  Indikation för nitrofurantoin är akuta, recidiverande och kroniska infektioner i urinvägarna, främst cystiter, dock ej vid pyelonefrit. Läkemedlet ska användas med för­ siktighet vid nedsatt njurfunktion på grund av risken för neurotoxiska biverkningar. Vid GFR < 40 ml/min är även effekten begränsad på grund av låg utsöndring av verksamma urinkoncentrationer. Nitrofurantoin hämmar bakteriernas DNA­-syntes.

  Preparat på listan är Furadantin. Det är ett av förstahandsmedlen vid nedre UVI hos både kvinnor och män. Med de korta behandlingstider som rekommenderas (5 dagar till kvinnor respektive 7 dagar till män) är risken för Furadantinbiverkningar (lungsymtom) liten, och medlet kan användas även till patienter i högre åldrar med tillräcklig njurfunktion (GFR > 40 ml/minut).

• Tetracykliner

  Tetracykliner har ett brett antibakteriellt spektrum som omfattar både grampositiva och gramnegativa bakterier. Effekten på bakterier är bakteriostatisk genom hämning av bakteriernas proteinsyntes.

  Resistensutveckling mot tetracykliner är vanlig, vilket bland annat har resulterat i resistens hos grupp A ­streptokocker och pneumokocker (cirka 6 %). Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis och Moraxella catarrhalis är känsliga.

  Doxycyklin

  • Dosering beroende på diagnos.

  Av tetracyklinerna har doxycyklin bäst in vitro­effekt samt absorption och rekommenderas därför.

• Folsyreantagonister

  Trimetoprim

  • Dosering vuxna samt barn över 12 år: 160 mg x 2.
  • Dosering barn under 12 år: 100 mg 1 x 2 om vikt > 30 kg, ½ x 2 om vikt 15–30 kg, alternativt mixtur 3 mg/kg x 2.

  Indikation för trimetoprim är behandling av akuta nedre urinvägsinfektioner och långtidsprofylax vid recidiverande urinvägsinfektion. Det är ett av andrahands­ medlen vid sporadisk okomplicerad nedre UVI hos kvinnor och män. Trimetoprim hämmar bakteriellt dihydrofolatreduktas vilket ingår i folsyrasyntesen.

  Risk för resistensutveckling föreligger särskilt vid långtidsprofylax. Resistens förekommer hos cirka 20 % av E. coli i urinodlingar varför urinodling rekommenderas före behandling med trimetoprim. Ny behandling med trimetoprim bör på grund av kvardröjande resistens inte ges inom tre eller helst sex månader. Trimetoprim tillhanda­ hålls i mixturberedning under varunamnet Trimetoprim Meda medan tabletter i styrkan 100 mg och 160 mg finns tillgängligt under varumärket Idotrim.

  Trimetoprimsulfa

  • Dosering vuxna: Bactrim 2 tabletter x 2.
  • Dosering barn: (3 + 15) mg/kg x 2.
  • Dosreduktion till äldre och andra med nedsatt njurfunktion.

  Kombinationen sulfonamid + trimetoprim blockerar två på varandra följande steg i folsyrametabolismen och mikroorganismernas syntes av purin, RNA och DNA blir på detta sätt avbruten. Denna form av sekvensblockad innebär en baktericid effekt av kombinationen in vitro vid koncentrationer då de verksamma komponenterna var för sig endast uppvisar bakteriostatisk effekt.

  Trimetoprimsulfa (Bactrim) bör användas med försiktighet till äldre. Ge halverad dos! Resistensproblemen är som för trimetoprim.

• Nyare antibiotika

  Under senare år har få nya antibiotika med potential för användning inom primärvården registrerats. De som tillkommit har främst varit riktade mot multiresistenta bakterier vars behandling är en specialistangelägenhet i Sverige.

  Linezolid finns både för peroralt och parenteralt bruk och kan användas vid vissa infektioner orsakade av resistenta grampositiva bakterier. Allvarliga biverkningar förekommer och behandling skall därför endast inledas efter konsultation med infektionsspecialist och företrädelsevis i slutenvård.

  Daptomycin (Cubicin) och dalbavancin (Xydalba) är parenterala alternativ till vancomycin vid komplicerade hud­ och mjukdelsinfektioner orsakade av meticillinresistenta S. aureus (MRSA) medan tigecyklin (Tygacil) kan användas som ett alternativ vid behandlingssvikt när man önskar täckning för såväl MRSA som gramnegativa bakterier.

  Ceftaroline fosfamil (Zinforo) samt ceftobiprole (Zevtera) är två nya cefalosporiner med effekt mot MRSA. Ytterligare två cefalosporinpreparat, som i kombination med betalaktamashämmare, ceftolozan ­tazobactam (Zerbaxa) respektive ceftazidim­avibactam (Zavicefta), har effekt mot vissa resistenta gramnegativa bakterier har lanserats. Cefiderokol (Fetcroja) är en siderofor cefalosporin och är godkänd för infektioner med multiresistenta gramnegativa bakterier. Meropenem-vaborbactam (Vaborem) och imipenem-relebactam (Recarbrio) är bägge kombinationer av en karbapenem och en hämmare av betalaktamas. Ovanstående preparat är alla för parenteralt bruk och reserveras för patienter där andra behandlingsalternativ saknas.

  Kolistin är ett äldre preparat som åter kommit i bruk, det kan ha aktivitet även mot multiresistenta gramnegativa bakterier och finns både för parenteralt bruk och som inhalationsbehandling. Fosfomycin är också ett äldre preparat, det finns tillgängligt som licenspreparat peroralt och kan användas vid nedre urinvägsinfektioner orsakade av multiresistenta gramnegativa bakterier.

  Det perorala antibiotikumet fidaxomicin beskrivs här.

  Fidaxomicin (Dificlir)

  Fidaxomicin är ett makrocykliskt peroralt antibiotikum som inriktar sig specifikt mot Clostridioides difficile. Medlet absorberas inte från tarmen, är bakteriocidalt och binder sig till ribosomen hos C. difficile. Kliniska studier visar att behandlingseffekten motsvarar vancomycin, men recidivrisken (som ligger på cirka 25 % vid behandling med metronidazol eller vancomycin) är signifikant lägre med fidaxomicin. Preparatet ingår sedan 2014 i läkemedelsförmånen men endast för patienter med ett första svårt fall av C. difficileinfektion och för patienter med ett första återfall av svår C. difficileinfektion. Kostnaden för en 10­dagarsbehandling är knappt 15 000 kronor.