SPRINT

I SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) randomiserades 9 361 individer med ökad kardiovaskulär risk samt en väl kontrollerad hypertonisjukdom (definierad som systoliskt blodtryck (SBT) > 130 mm Hg), till behandlingsmålet av endera ett SBT under 120 eller under 140 mm Hg.

Nio av tio randomiserade använde från början blodtrycksmedicin (genomsnitt 1,8 preparat), den tionde var medicinfri/behandlingsnaiv. Individer med diabetes respektive höga/svårinställda blodtryck studerades ej. Vid studiens start var bägge behandlingsgruppers blodtryck 139/78. Efter ett år låg uppnått SBT på 121 respektive 136 mm Hg. Tid till första händelse av hjärtinfarkt, annat akut koronart syndrom, stroke, hjärtsvikt eller kardiovaskulär död, utgjorde primärt effektmått.

Studien, vilken var randomiserad, öppen samt förväntad att pågå under 5 år, avbröts i förtid efter i genomsnitt 3,2 år, på grund av gynnsamt utfall för den intensivbehandlade gruppen. Detta inkluderande en 25 %-ig relativ riskreduktion (RRR) (95 % CI, 15–36 %), absolut riskreduktion (ARR) 1,6 %, för det primära effektmåttet, liksom en överraskande RRR av all död med 27 % (95 % CI, 10–40), ARR 1,2 %.

HOPE-3

Den primärpreventiva HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)-3 studien gav frågan om blodtrycksmål en annan vinkling. I HOPE-3 randomiserades 12 705 män > 55 och kvinnor > 65 år, med åtminstone en av sex kardiovaskulära riskfaktorer, till en 2 x 2 faktoriell behandling med alternativen rosuvastatin 10 mg + candesartan/hydroklortiazid 16/12,5 mg (n = 3 180), rosuvastatin 10 mg + placebo (n = 3 1871), placebo + candesartan/hydroklortiazid 16/12,5 mg (n = 3 126) respektive placebo + placebo (n = 3 168).

Dubblerat primärt effektmått var antingen uppkomsten av kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt eller icke-fatal stroke, eller kombinationen av ovannämnda plus behov av återupplivning efter hjärtstopp, koronar revaskularisering eller uppträdandet av hjärtsvikt. Studien avslutades efter en medeluppföljning på 5,6 år.

Blodtrycket var vid studiestart cirka 138/81 mm Hg, där behandling med candesartan/hydroklortiazid gav en blodtryckssänkning på cirka 6/3 mm Hg. Rosuvastatin reducerade å sin sida LDL-kolesterol med 0,9 mmol/L, resulterande i 24 % RRR för uppträdandet av en kardiovaskulär händelse (absolut riskreduktion 1,1 %). Blodtryckssänkning enligt ovan påverkade inte denna parameter. Resultaten gav inget stöd för skada eller synergism vid kombination av bägge regimer.

Ska individer med måttlig hypertoni framöver behandlas ned till systoliskt blodtryck kring 120 mm Hg?

Kommentar på studierna

Slutsatsen från HOPE-3 och SPRINT bör tolkats i ljuset att bägge studier inkluderade individer med låg risk för kardiovaskulär händelse, bägge exkluderande för primärvården viktiga patientgrupper som patienter med diabetes och dem med redan etablerad, men inte välreglerad, hypertonisjukdom.

Medelåldern i SPRINT låg på 68 år, respektive 66 år i HOPE-3 programmet. Den fundamentala frågan att ta ställning till huruvida en mer aggressiv blodtryckssänkande behandling ska rekommenderas för dessa (relativt) lågriskpatienter.

Ett viktigt argument mot ändring av nuvarande riktlinjer, återfinnes i sättet blodtrycket kontrollerades under titreringsfasen av SPRINT. Medan man i HOPE-3 använde sig av traditionell ”office blood pressure” registrering, baserade man i SPRINT besluten om medicineringseffekt eller vidare titrering på utfallet från tre automatkontrollerade blodtryck tagna i sittande på prövarens mottagning. Öppnande i och med detta möjligheten (enligt många bedömare sannolikheten), att motsvarande tryckvärde registrerat av läkare/sjuksköterska, hade varit avsevärt högre.

Vitrockshypertoni bör, enligt definition, diskuteras endast hos obehandlade patienter med mottagningsblodtryck ≥ 140/90 mm Hg och samtidigt 24-h ambulant blodtrycksregistrering i medel < 130/80 mm Hg (vaket blodtryck < 135/85 mm Hg, respektive natt <120/70 mm Hg), eller upprepade registreringar i hemmet < 135/85 mm Hg. Prevalensen av vitrockshypertoni rapporteras i samhället uppgå till 20–25 %, med skillnader mellan mottagnings- och ambulant uppmätta systoliska värden ofta överstigande 20 mm Hg. Detta öppnar för möjligheten att individer i SPRINT, vilka behandlats ned till uppnådd systolisk nivå av 121 mm Hg, i verkligheten nådde ned till dagens rekommenderade behandlingsrekommendation, det vill säga 140 mm Hg.