Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Menopausal hormonbehandling (MHT) kan erbjudas vid livskvalitetsinverkande klimakteriella besvär. Lägsta effektiva dos ska användas och det är endast subjektiva besvär som avgör om behandling ska initieras. MHT kan rekommenderas som förebyggande behandling vid ökad frakturrisk till patienter yngre än 60 år eller inom 10 år efter menopaus om inga kontraindikationer föreligger och där andra osteoporosläkemedel inte är lämpliga.

För symtombehandling med MHT är risk­-nytta­-förhållandet klart fördelaktigt om medicineringen initieras i nära anslutning till menopaus, det vill säga före 60 års ålder alternativt inom 10 år efter menopaus. Behovet av behandling utvärderas över tid och hänsyn tas till aktuellt kunskapsläge, behov och/eller riskfaktorer.

Vid tidig menopaus (< 45 år) och prematur ovarial svikt (före 40 års ålder) bör MHT erbjudas oavsett symtom fram till förväntad menopaus (52 år) och längre vid behov.

Behandlingsmål

I åldersgruppen 50–59 år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter såsom ökad livskvalitet och sömnkvalitet, minskad risk för kranskärlssjukdom, koloncancer och fraktur samt lägre totalmortalitet. MHT minskar även incidensen av typ 2-­diabetes.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Östrogenbehandling ger god lindring och kan ges under den tid patienten har symtom. Östradiol finns i transdermal form (plåster, gel, spray) eller i tablettform. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas.

• Östrogendoser på motsvarande 1 mg estradiol är vanliga vid behandlingsstart.
• Preparat med 0,5 mg estradiol kan vara en tillräcklig dos i 55–60 årsåldern.
• Dosen kan behöva justeras uppåt vid otillräcklig effekt.

Före insättning ska blodtryck kontrolleras och gynekologisk undersökning utföras vid symtom som föranleder misstanke om patologi. Mammografikontroller enligt screeningprogram ska följas, kontraindikationer beaktas.

När det gäller ekvipotens, det vill säga vilken dos av östradiol administrerat på ett visst sätt motsvaras av annat administrationssätt, finns inga exakta sätt att beräkna. För att underlätta vid eventuella restnoteringar kan denna tabell användas som vägledning:

Östradiol - ungefärlig ekvipotens av olika beredningsformer

Om administrationssätt byts bör behandlingseffekten utvärderas utifrån symtom och blödningsmönster vid exempelvis telefonkontakt efter tre månader.

Behandlingsval

Om livmodern finns kvar ska gestagentillägg alltid ges för att skydda endometriet mot överstimulering och på sikt minska risken för endometriecancer. Gestagentillägg bör även ges till patienter som har genomgått borttagning av livmodern pga endometrios för att minska risken för aktivering av endometriostillståndet. Denna behandling ges antingen sekventiellt eller kontinuerligt. För att minska blödningsbesvär i perimenopaus rekommenderas sekventiell behandling.

Gestagentillägg vid sekventiell behandling kan ges:

• månatligen (12 dagar/månad) alternativt
• 14 dagar var tredje månad.

Hormonspiral (Mirena) är ett alternativ som endometrieskydd.

Det har registrerats MHT-preparat med dydrogesteron (Femoston, Femostonconti) ett snarlikt naturligt progesteron. Preparaten bör i första hand förskrivas inom specialistvård med hänsyn till behov av ultraljudskontroller. Dessa preparat omfattas inte av läkemedelsförmånen.

Tidigast ett år efter menopaus kan behandling med kontinuerlig tillförsel av östrogen och gestagen sättas in. Om blödningsstörningar uppkommer vid kontinuerlig behandling kan sekventiell behandling övervägas med eventuell utglesning av gestagentillägg efter bedömning av endometriet av specialist i gynekologi.

Gestagena biverkningar, exempelvis nedstämdhet, libidosänkning eller irritabilitet, är vanliga orsaker till dålig följsamhet, varför frekvens och längd av gestagentillägg liksom typ av gestagen behöver kunna varieras.

Transdermal behandling

Transdermal behandling (plåster, gel, spray) ger jämnare östrogennivåer samt interfererar mindre med levermetabolismen. Dessutom förefaller den inte vara associerad med ökad risk för ventrombos. Transdermala preparat är dyrare än tablettform men kan motiveras vid ökad risk för ventrombos, kardiovaskulär­, metabol­ och leversjukdom samt migrän och malabsorption.

När ett läkemedelsplåster är använt finns fortfarande betydande mängder aktiv substans kvar, vilket kan innebära miljörisker. Alla hormonplåster ska noga omhändertas och återlämnas till apoteket för destruktion. De får aldrig spolas ned i toaletten.

Särskilda överväganden

Kontraindikationer och försiktighet

Kontraindikation för systemisk behandling:

• Bröst­- eller aktuell livmodercancer
• Vaginal blödning utan känd etiologi eller obehandlad endometriehyperplasi
• Aktuell djup ventrombos eller lungemboli
• Angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke
• Allvarlig leversjukdom

Försiktighet bör iakttas vid:

• Diabetes med trolig kärlpåverkan
• Tidigare djup ventrombos eller lungemboli
• Gallblåsesjukdom (enbart oral östrogenbehandling)

Peroral östrogenbehandling ökar risken för trombos, dock från en i botten låg grund nivå i dessa åldrar. Transdermal behandling förefaller inte öka risken. Sedvanliga riskfaktorer för trombos bör beaktas vid förskrivning.

Att beakta vid behandling

Att initiera MHT hos patienter som är äldre än 60 år eller mer än 10 år efter menopaus rekommenderas inte på grund av större absoluta risker för hjärt­kärl­sjukdom, stroke, djup ventrombos och demens men kan övervägas utifrån individens risk­nytta balans.

Studier har visat att kombinationsbehandling av östrogen och gestagen är associerad med en något ökad risk för bröstcancer vid behandling i mer än 5 år. Behandling med enbart östrogen ger en betydligt mindre eller ingen riskökning alls. Nya studier visar dock på minskad risk för bröstcancerrelaterad mortalitet vid MHT.

Efter fem års behandling med dydrogesteron liksom vid sekventiell behandling med utglesat progestagentillägg rekommenderas gynekologisk undersökning inklusive ultraljud pga begränsade kunskaper om endometrieskyddande effekt på längre sikt.

Utsättning av läkemedel

Beslut om att avsluta behandling bör tas efter noggrant övervägande av preferenser och risk­nytta balans. Den tidigare rekommendationen om högst fem års behandlingsduration gäller inte längre. Alltför tidiga utsättningsförsök riskerar att misslyckas.

Det finns ingen evidens för att klimakteriebesvär återkommer mer sällan vid nedtrappning av behandling jämfört med att sluta tvärt.

Om tillståndet

Allmänt

Sju av tio som befinner sig i klimakteriet rapporterar värmevallningar och svettningar och tre av tio har så svåra besvär att de önskar behandling.

Referenser

Referenser Gynekologi

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne