Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Behandling startas vid diagnos och blir livslång.

Standardbehandling är Levaxin eller Euthyrox vilka båda innehåller levotyroxin. Biotillgängligheten kan variera något varför Levaxin och Euthyrox inte är utbytbara.

Behandlingsmål

Målvärde för TSH är 0,4–3,7 mIE/L.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Tyroxin

Startdos är 25–50 μg dagligen i de flesta fall. Vid låga perifera tyreoideavärden, hos äldre patienter och hos patienter med hjärtproblem kan man börja ännu lägre (25 μg varannan dag) för att undvika eventuella negativa kardiella effekter.

Upptrappning sker med 12,5-25 μg var 4–6:e vecka tills värden är bra. Observera att symtom enligt erfarenhet kan kvarstå upp till 6–12 månader efter att målvärden uppnåtts. Ett visst tålamod är sålunda av vikt! När målvärde uppnåtts är kontroll (TSH och fritt T4 dock inte anti TPO-AK) en gång årligen tillräckligt. Anti TPO-AK tas enbart för att fastställa diagnosen (autoimmun hypotyreos).

Graviditet:

• Under graviditet ökar behovet av levotyroxin med 25–50 %.
• Målnivå under graviditet är TSH på <2,5 mU/L under första trimestern och därefter <3,2 mU/L.

Kombinationsbehandling Levaxin och Liotyronin (T4/T3)

Vissa studier har föreslagit kombinationsbehandling med T4 och T 3 (Liothyronin) istället för behandling med enbart T4, för att förbättra välbefinnande och kognitiv funktion hos individer med hypotyreos. Men en färsk metaanalys har inte kunnat visa sådan fördelar med denna kombinationsterapi. Därför är indikationen för behandling med T4/T3 tveksam. Om man ändå vill prova att behandla patienter med T4/T3 bör behandlingen ha stabil dos Levaxin pågå i 8-12 månader. Man lägger då till Liothyronin 20 μg, 0,5 tablett x 1 samtidigt som levotyroxindosen sänks med 25–50 μg. Vid utebliven effekt efter 6 månader bör preparatet sättas ut.

Behandling vid graviditet

Liothyronin är kontraindicerat för gravida, därför rekommenderas ingen start av kombinationsbehandling med T4/T3 vid önskan om graviditet. Behandlingen med Liothyronin bör förstås avslutas hos gravida personer.

Särskilda överväganden

Kontraindikationer och försiktighet

Interaktioner

Observera att flera betydelsefulla interaktioner finns: kalcium, magnesium och järn kan försämra upptaget av levotyroxin (varför det bör gå ett par timmar mellan intag av Levaxin/Euthyrox och dessa preparat) men även digitalis, warfarin, amiodaron, litium, interferon, kolestyramin mfl läkemedel kan påverka eller påverkas av tyroxinbehandling.

Att beakta vid behandling

Översubstitution

Översubstitution ger ökad risk för förmaksflimmer och hjärtsvikt samt osteoporosutveckling på sikt och ska sålunda som regel undvikas.

Extrakt från svinsköldkörtel

Det finns inga bevis för att licenspreparat med extrakt från svinsköldkörtel skulle vara bättre än godkända preparat. Långtidsstudier och säkerhetsstudier med dessa medel, som också är betydligt mer kostsamma, saknas. Arbetsgruppen avråder sålunda helt från förskrivning av dessa licenspreparat.

Om tillståndet

Allmänt

Hypotyreos är en folksjukdom, vanligast hos kvinnor.

Diagnosen hypotyreos kan med säkerhet ställas om TSH är > 10 mIE/L och fritt T4 är sänkt.

Vid så kallad subklinisk hypotyreos ligger TSH mellan 3,7-10 mIE/L och fritt T4 inom referensintervallet. Man bör då avvakta med behandling och överväga alternativa diagnoser som förklaring till symtom. TSH tas sedan om igen, tidigast efter 4-6 veckor.

Övergående TSH-stegring (ibland även > 10 mIE/L) av en mängd olika orsaker är mycket vanliga. Om TSH fortfarande befinner sig i samma mätområde tas anti TPO-ak. Vid förekomst av anti TPO-ak och kvarstående misstänkta symtom sätts behandling försöksvis in, samtidigt bör differentialdiagnoser alltjämt övervägas. Anti TPO-ak förekommer hos cirka 15 % av befolkningen varför man inte ska ta anti TPO-ak om tyreoideavärden är normala.

Om patienten inte uppvisar tydliga symtom på hypotyreos bör man avvakta med behandling men det föreligger en ökad risk för utveckling till manifest hypotyreos och därmed symtom och komplikationer varför patienten bör följas, förslagsvis via årlig provtagning och extra provtagning om patienten utvecklar misstänkta symtom.

Uppföljning vid start av behandling är självklart essentiell. I en metaanalys från 2018 sågs ingen effekt av levotyroxin vid subklinisk hypotyreos avseende ett mycket stort antal symtom associerade med tillståndet. Vid utebliven klinisk förbättring trots förbättrade prover bör man sålunda överväga att försöksvis avsluta behandlingen och ånyo överväga differentialdiagnoser.

Vid graviditet:

• Hos kvinnor som planerar att bli eller är gravida rekommenderas generös provtagning.
• Behandling startas vid graviditet om TSH > 3.2 mIE/L, vid TSH 2,5–3,2 om positiva anti TPO-ak.

Många patienter uppvisar symtom på hypotyreos trots helt normala tyreoideaprover. Det finns idag inga bevis för att tyreoideasjukdom föreligger i sådana fall. Det finns heller inga bevis för att det skulle löna sig att mäta tyreoideahormoner i urin hos dessa.

Hypotyreos – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

1. Allahabadia A et al. Diagnosis and treatment of primary hypothyroidism. BMJ 2009;26:338
2. Nygaard B et al. Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3’-triiodothyronine versus T4 monotherapy in patients with hypo- thyroidism, a double-blind, randomised cross-over study. Eur J Endocrinol.161:895-902.
3. Nyström E et al. Vanligt, kvinnligt och lättbehandlat. Om primär hypotyreos – en okänd folksjukdom. Läkartidningen 2003;8:610-617
4. Martin Feller et al. Association of Thyroid Hormone Treatment of Subclinical Hypothyroidism With QOL and Patient Symptoms. JAMA.2018;320(13):1349-1359.
5. Regional riktlinje för tyreoideasjukdom under och efter graviditeteten, Region Skåne

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne