Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning och behandling i de flesta fall.

Specialiserad vård

• Menopaus före 45 års ålder.
• Behandling och uppföljning i vissa fall.

Bakgrund

Definition

Äggstockarnas funktion avtar som naturlig del i kvinnans åldrade och leder till sist till den sista menstruationen, menopaus. Tiden runt menopaus, kallas perimenopaus.

Datum för menopaus kan fastställas först 12 månader efter den sista menstruationen. Medianålder för menopaus är 52 år.

Tidig menopaus innebär att den inträffar före 45 års ålder. Om menopaus inträffar före 40 års ålder betecknas det som prematur ovariell insufficiens.

Epidemiologi

Ungefär 7 av 10 kvinnor upplever vasomotorsymtom (svettningar och värmevallningar) vid klimakteriet och en tredjedel har så svåra besvär att de önskar behandling.

Utredning

Symtom

• Svettningar och vallningar (vasomotorsymtom).
• Oregelbundna, ibland rikliga menstruationer perimenopausalt.
• Sömnproblem.
• Smärta i muskler och leder.
• Minskad sexlust.
• Humörsvängningar och nedstämdhet.
• Tecken till lokal östrogenbrist, till exempel vaginal torrhet, smärta vid samlag, recidiverande urinvägsinfektioner och överaktiv blåsa.

Anamnes

• Aktuella symtom samt påverkan på livskvalitet.
• Kvarvarande menstruationer – regelbundna/oregelbundna.
• Eventuell tidpunkt för menopaus.
• Tidigare graviditeter och eventuella gynekologiska operationer.
• Aktuella sjukdomar.
• Aktuella läkemedel.
• Deltagande i screeningprogram för bröstcancer.

Anamnes inför behandling

Riskfaktorer och kontraindikationer att värdera inför behandling:

• Aktuell eller tidigare bröstcancer eller livmoderkroppscancer
• Aktuell, tidigare eller riskfaktorer för djup ventrombos och lungemboli
• Aktuell, tidigare eller riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
• Lever-eller gallvägssjukdom.

Status

• Allmäntillstånd.
• Blodtryck.
• Överväg bröstpalpation.
• Gynekologiskt status vid pågående gynekologiska besvär.

Handläggning vid utredning

Vid typiska klimakteriella besvär krävs ingen provtagning, diagnosen ställs kliniskt. Provtagning kan övervägas i differentialdiagnostiskt syfte.

• Bedöm om patienten är perimenopausal eller postmenopausal.
• Bedöm om besvären motiverar behandling och om kontraindikationer föreligger.
• Vid postmenopausal blödning (>1 år efter senaste menstruation), utred enligt standardiserat vårdförlopp livmoderkroppscancer.
• Vid tidig menopaus (< 45 år), skicka remiss till specialiserad vård för bedömning och behandling.

Laboratorieprover

Blodstatus och TSH kan övervägas i första hand.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandlingen består i hälsosamma levnadsvanor samt läkemedelsbehandling systemiskt eller lokalt.

Klimakteriella besvär varar i medeltal i 5 år men kan pågå längre tid.

Levnadsvanor

Goda levnadsvanor är en viktig del i att lindra klimakteriella besvär.

Fysisk aktivitet kan lindra svettningar, vallningar och känsla av nedstämdhet. Pulshöjande aktivitet i kombination med styrke-och balansträning rekommenderas.

En balanserad kost kan minska humörsvängningar och öka energinivå.

Rökavvänjning och minskad alkoholkonsumtion kan lindra besvär eftersom rökning och alkohol kan förvärra vasomotorsymtom.  Rökning kan även leda till tidigare menopaus.

Läkemedelsbehandling

Val av behandling avgörs av patientens besvär samt andra faktorer som:

• om kvinnan har kvarvarande livmoder
• hur länge sedan senaste menstruation inträffat
• särskild hänsyn utifrån anamnes.

Läkemedel som kan ges utifrån patientens besvär i relation till riskfaktorer för behandling är:

1. Systemisk menopausal hormonbehandling
2. Systemisk icke-hormonell läkemedelsbehandling
3. Lokal östrogenbehandling – kan ges i kombination med systemisk behandling.

Lägsta effektiva dos bör eftersträvas. Insättning av behandling eller byte av regim bör utvärderas efter 3 månader.

1. Systemisk menopausal hormonbehandling (MHT)

MHT innebär östrogenbehandling med eller utan tillägg av gestagen. Vid kvarvarande livmoder krävs gestagentillägg för att minska risk för endometriecancer.

MHT har främst effekt på vasomotoriska symtom.

MHT kan övervägas vid:

• Östrogenbristsymtom som påverkar livskvaliteten.
• Patient < 60 år.
• < 10 år efter menopaus.
• Frånvaro av kontraindikation.

MHT perimenopausalt (< 1 år sedan senaste menstruation)

Sekventiell kombinerad behandling rekommenderas.  Detta görs enklast genom fast kombination i kalenderkarta. Ett alternativ är kontinuerlig östrogenbehandling (estradiol 0,5-1 mg x 1) med tillägg av gestagen:

• tablett Provera 10 mg x 1 dag 16-28 (månadssekventiell) eller
• tablett Provera 10 mg x 1 i 14 dagar var tredje månad (utglesad sekventiell).

Estradiol 1 mg dagligen är vanligt vid behandlingsstart, 0,5 mg dagligen kan räcka i 55–60 årsåldern.

Patient med hormonspiral (har effekt upp till 5 år) har redan gestagentillägg och kan ges enbart östrogen.

Patient som fått sekventiell behandling i ett år eller mer som önskar bli blödningsfri kan övergå till kontinuerlig kombinerad behandling.

MHT postmenopausalt (>1 år sedan senaste menstruation)

Kontinuerlig kombinerad behandling rekommenderas. Preparat finns som kombination eller estradiol med tillägg.

Estradiol 1 mg dagligen är vanligt vid behandlingsstart, 0,5 mg dagligen kan räcka i 55–60 årsåldern. Provera 5 mg dagligen räcker ofta.

MHT vid bortopererad livmoder

Enbart östrogen kan ges förutom om operationsindikationen varit endometrios. Då bör kontinuerlig kombinerad behandling ges för att skydda mot reaktivering av endometriossmärtor.

MHT vid riskfaktorer

Vid riskfaktorer för ventrombos eller kardiovaskulär sjukdom, gallvägssjukdom, malabsorption (tex gastric bypass) eller migrän kan transdermal adminstration övervägas. Miljöaspekten bör dock beaktas och patienten uppmanas att lämna in använda plåster till apoteket.

Val av MHT

För hjälp med val av preparat vid insättning eller byte:

Klimakteriella besvär - Skånelistan med bakgrundsmaterial

2. Systemisk icke-hormonell läkemedelsbehandling

SSRI och SNRI kan vara behandlingsalternativ mot värmevallningar hos kvinnor som inte kan eller vill ha hormonpreparat.

Det finns även nyare icke-hormonella preparat men dessa bör förskrivas inom specialiserad vård.

3. Lokal östrogenbehandling

Lokal östrogenbehandling kan rekommenderas postmenopausalt (utom vid bröstcancer) oavsett ålder vid:

• torrhetskänsla i underlivet
• samlagsmärtor
• dysuri eller överaktiv blåsa med atrofiska slemhinnor
• recividerande urinvägsinfektioner.

Systemisk behandling kan ge otillräcklig effekt på symtom av urogential atrofi och tillägg av lokal behandling kan därför övervägas.

Vid urogenitala atrofisymtom hos patient med anamnes på bröstcancer se bakgrundsmaterialet.

• Klimakteriella besvär - Skånelistan med bakgrundsmaterial
• Urogenitala atrofisymtom - Skånelistan med bakgrundsmaterial

Remissrutiner

Remissindikation

• Oklar diagnos
• Svårbedömd risk-nyttavärdering för läkemedel
• Misstänkt tidig menopaus
• Postmenopausala vaginala blödningar efter insatt behandling
• > 5 års behandling med utglesad sekventiell kombinerad MHT
• Fortsatta symtom trots försök med MHT-behandling

Remissinnehåll

• Anamnes
• Status
• Aktuella läkemedel

Klinisk uppföljning

Insättning av behandling eller byte av regim bör utvärderas efter 3 månader.

Vid onormalt blödningsmönster (ej förväntat) bör patienten remitteras till specialiserad vård för bedömning.

Behandlingslängden avgörs av hur länge kvinnan upplever vasomotoriska symtom. Fortsatt uppföljning görs utifrån individens behov, ofta varje-vartannat år, med förnyad risk-nyttavärdering och kontroll av eventuellt nya kontraindikationer.

Vid utglesad sekventiell kombinerad MHT i > 5 år bör gynekologiskt ultraljud göras.

Efter några år kan dossänkning eller utsättningsförsök provas. Dossänkning kan ofta göras med kvarhållen symtomkontroll. Vid symtomrecidiv återupptas samma dos som tidigare och nytt försök till dossänkning eller utsättning provas först vid stabil symtomlindring.

Det finns ingen evidens för att det är bättre att trappa ned än att avsluta tvärt.

Patientinformation

• Klimakteriebesvär (1177.se)
• Levnadsvanor och klimakteriet (pdf)

Referenser

• Läkemedel vid klimakteriesymtom, menopausal hormonbehandling (MHT) – Behandlingsrekommendation (lakemedelsverket.se) [2025-04-30]
• Bakgrundsdokument Menopausal hormonbehandling (MHT) (lakemedelsverket.se) [2025-04-30]
• Vård och behandling vid klimakteriebesvär i primärvården samt i den gynekologiska specialistvården (pdf) [2025-04-30]
• ABC om Klimakterievård (lakartidningen.se) [2025-04-30]

Om innehållet

Publicerat: 2025-05-09
Giltigt till: 2029-05-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne