Vårdnivå och samverkan

Primärvård och ungdomsmottagning

• Primär amenorré – primär bedömning av patient som söker i primärvård.
• Misstänkt sekundär amenorré – initial utredning av patient som söker i primärvård.

 Specialiserad vård 

• Barnmottagning – vidare utredning av primär amenorré.
• Gynekologmottagning – vidare utredning av sekundär amenorré.

Bakgrund

Långvarig utebliven menstruation är en vanlig orsak till att kvinnor i fertil ålder söker gynekolog. Ofta finns en oro för infertilitet.

Definition

Amenorré kan vara primär eller sekundär.

Primär amenorré innebär utebliven menarche hos den som är

• äldre än 14 år utan påbörjad pubertetsutveckling
• äldre än 16 år och i övrigt har normal pubertetsutveckling.

Sekundär amenorré innebär mer än tre månaders menstruationsbortfall hos kvinna i fertil ålder som tidigare menstruerat.

Oligomenorré karaktäriseras av en menstruationscykel längre än 35 dagar men kortare än tre månader.

Etiologi

Amenorré är ett symtom där orsaken kan sitta på olika nivåer i HPG-axeln (hypotalamus-hypofys-gonader). Resultatet är en utebliven ovulation som kan resultera i en utebliven blödning.

De flesta tillstånd som kan orsaka sekundär amenorré kan även orsaka primär amenorré om de uppträder innan menarche.

Orsakerna till sekundär amenorré och oligomenorré är desamma och tillstånden utreds på samma sätt.

Vanliga orsaker till amenorré

Den vanligaste orsaken till primär och sekundär amenorré är en hämning av hypotalamus/hypofysen och kan ske fysiologiskt vid

• graviditet och amning
• viktminskning, ätstörning, hård fysisk träning, psykosocial stress
• hormonella förändringar vid tiden runt menarche och menopaus.

Andra orsaker till primär amenorré

Andra orsaker till primär amenorré utgörs av

• anläggningsrubbningar av uterus/ovarier/vagina
• hymen imperforata
• genetiska avvikelser till exempel Turners syndrom, androgenokänslighet och kongenital binjurebarkshyperplasi (de två sistnämnda är mer ovanliga).

Andra orsaker till sekundär amenorré

Endokrinologisk rubbning eller sjukdom, kirurgi mot ovarier eller läkemedelsbehandling är några orsaker till sekundär amenorré.

Endokrinologisk rubbning eller sjukdom:

• prolaktinom/hyperprolaktinemi
• polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)
• hypo- eller hypertyreos
• bristfälligt reglerad diabetes
• prematur ovariell insufficiens, POI (tidigare kallat prematur menopaus)
• binjurebark (över- och underfunktion).

Läkemedelsbehandling:

• hormonella preventivmedel till exempel hormonspiral och p-spruta 
• tamoxifen
• tidigare cytostatikabehandling
• neuroleptika
• antiepileptika
• antihypertensiva
• H2-blockare
• opiater.

Vissa läkemedel ger en direkt hormonell effekt, andra påverkar menstruationen genom att ge en lindrig hyperprolaktinemi.

Menstruationer bör återkomma inom sex månader efter avslutad användning av hormonella preventivmedel, undantaget p-spruta då det kan dröja upp till ett år.

Riskfaktorer

Riskfaktorer är

• hereditet för POI eller sen pubertet
• tidigare cytostatikabehandling
• tidigare strålning mot bäcken
• tidigare kirurgiskt ingrepp mot ovarier.

Utredning

Anamnes

• Aktuella eller tidigare somatiska sjukdomar.
• Aktuella eller tidigare psykiatriska sjukdomar.
• Läkemedel.
• Hereditet avseende pubertetsutveckling och POI.
• Viktförändring, träningsvanor, stress.
• Gynekologisk anamnes (blödningsmönster, graviditet, paritet och tidigare gynekologiska operationer eller infektioner).
• Ökad kroppsbehåring, akne, svettningar och vallningar.
• Galaktorré.

Vid primär amenorré

• Pubertetsutveckling och tillväxtkurva.
• Cyklisk buksmärta.
• Utvecklingsavvikelser som försenad psykomotorisk utveckling och/eller inlärningssvårigheter.

Status

Allmänsomatisk status

• Allmäntillstånd, iaktta dysforma drag så som bred hals och bröstkorg med stort avstånd mellan bröstvårtor, kortvuxenhet och lågt hårfäste (vilket utgör karaktäristika för Turners syndrom)
• Hjärta, hjärtfrekvens
• Blodtryck
• Bukpalpation
• BMI
• Hud, eventuell hirsutism, akne
• Bedöm tillväxtkurvor vid primär amenorré
• Bedöm pubertetsutveckling vid primär amenorré, Tannerstadier

Pubertetsutveckling Tannerstadier (endodiab.barnlakarforeningen.se)

Överväg ytterligare undersökning utifrån differentialdiagnostisk misstanke.

Gynekologisk status

Gynekologisk undersökning behöver inte alltid göras men vid anamnes på cykliska buksmärtor bör vulva inspekteras för att upptäcka hymen imperforatus. Inspektion av genitalia kan också ge information om bristande pubertetsutveckling och avvikelser i könsutveckling till exempel virilisering eller vaginal atresi.

Handläggning vid utredning

Börja alltid med att utesluta graviditet.

Fysiologisk påverkan på hypotalamus/hypofys-axeln är den vanligaste orsaken till amenorré. En noggrann anamnes ger ofta stor vägledning. Kontrollera BMI och efterfråga viktförändring, träningsintensitet och stress.

De hormonella proverna ger information om på vilken nivå i gonadaxeln störningen sitter. Vid central hypotalamus/hypofys-hämning är FSH-nivåerna låga medan de vid ovariell svikt är höga på grund av bristande negativ feedback från ovarierna.

Vid primär amenorré

Alla flickor över 15 år som inte har fått menstruation, bör remitteras till barnläkare.

Remittering till barnläkare är aktuell från 13 års ålder om normal pubertetsutveckling saknas.

Vid sekundär amenorré

Utredning av amenorré initieras efter sex månader.

Efter avslut av hormonell behandling kan en period av amenorré förekomma. Menstruationerna ska dock återkomma inom sex månader. Om amenorrén kvarstår därefter ska vidare utredning ske.

Ett undantag är om kvinnan tidigare använt p-spruta. Då kan man avvakta upp till 12 månader med att initiera utredningen. Amenorré förekommer upp till ett år efter användning av p-spruta.

Vid sekundär amenorré återkommer oftast menstruationerna spontant men det är vanligt att det hos kvinnan finns en oro för påverkan på fertilitet. Hos kvinnliga idrottare finns ett tillstånd som kallas den kvinnliga idrottstriaden (female athlete triad). Det kännetecknas av anorexi, amenorré och osteoporos.

Vid misstanke om hypotalam amenorré kan cyklisk gestagenbehandling provas.

Laboratorieprover

Kontrollera följande prover:

• graviditetstest
• TSH/fritt T4
• FSH
• prolaktin.

Vid misstanke om PCOS och utredning av hirsutism överväg även S-testosteron, S-SHBG, S-LH.

Differentialdiagnoser

Sen pubertet är en differentialdiagnos till primär amenorré. Tecken till åldersadekvat pubertetsutveckling saknas eller är bristfällig.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandlingen riktar sig mot orsaken till amenorrén. Primär amenorré handläggs inom specialiserad vård.

Vid hypotalam amenorré behöver ätstörningen behandlas, träningsintensiteten minskas eller orsaken till stress adresseras och behandlas. Sedan kan ett cykliskt gestagentest göras för att se om patienten återfår normala menstruationer.

Läkemedelsbehandling

Amenorré och oligoamenorré kan orsakas av att kvinnan använder hormonellt preventivmedel. Då hormonell antikonception har olika påverkan på blödningsmönstret kan man byta antikonception om regelbundna blödningar eftersträvas.

P-spruta ger ofta amenorré och hormonspiral ger ofta sparsamma blödningar. Kombinerade p-piller ger en kontrollerad regelbunden blödning.

Cyklisk gestagenbehandling

Om orsaken till sparsam eller utebliven menstruation bedöms vara fysiologisk prova gestagenbehandling i 2–3 cykler. Använd till exempel medroxiprogesteron 10 mg en gång dagligen eller noretisteron 5 mg två gånger dagligen i 10 dagar (dessa räknas som dag 16–25 i menscykeln). Blödningen bör komma inom några dagar efter avslutad behandling, första blödningsdagen räknas som dag 1. Behandlingen kan upprepas i några cykler där man nästa gång startar behandlingen dag 16.

Om menstruationerna inte återkommer efter detta bör kvinnan remitteras till specialiserad gynekologisk vård för vidare handläggning.

Remissrutiner 

Remissindikation barnmottagning 

• Primär amenorré vid 13 års ålder om normal pubertetsutveckling saknas.
• Primär amenorré vid 15 års ålder och normal pubertetsutveckling.

Remissindikation gynekologimottagning

• Sekundär amenorré vid oklar diagnos eller utebliven effekt av cyklisk gestagenbehandling.

Patientinformation

Oregelbunden eller utebliven mens (1177.se)

Om innehållet

Publicerat: 2023-01-30
Giltigt till: 2026-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne