Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Utredning och behandling av flertalet bensår.

Specialiserad vård

• Akutmottagning – misstänkt svårare infektion med allmänpåverkan.
• Kärlkirurgmottagning – vid arteriell, venös eller arteriovenös orsak.
• Diabetesfotmottagning – vid svårläkt diabetesrelaterat fotsår.
• Hudmottagning – vid atypiskt sår, svårläkt sår eller oklar diagnos.
• Ortopedmottagning – vid behov av sårrevidering.

Bakgrund

Den här rekommendationen handlar om basal utredning, behandling och uppföljning av bensår.

Separata rekommendationer finns även för följande:

• Fotkomplikation vid typ 2-diabetes.
• Benartärsjukdom.
• Venös insufficiens och varicer.
• Trycksår.

Definition

Ett svårläkt sår definieras som ett sår som inte läkt eller förväntas läka inom 4–6 veckor.

Epidemiologi

Prevalensen för svårläkta sår är runt 0,4 %.

Etiologi

Ett svårläkt sår orsakas av en, eller ibland flera, bakomliggande grundsjukdomar. Det är viktigt att identifiera orsaken för att såret ska kunna behandlas framgångsrikt. Svårläkta sår innefattar följande:

• Cirkulationsrelaterade sår – orsakas av venös, arteriell eller arteriovenös insufficiens (sår orsakat av både venös och arteriell insufficiens).
• Diabetesrelaterade sår – orsakas främst av neuropati och/eller angiopati.
• Trycksår – förekommer med eller utan skjuv (förskjutning av olika vävnadslager i förhållande till varandra).
• Traumatiska sår – uppkommer efter sårskada, oftast mot underbenet.
• Atypiska sår – orsakas av exempelvis inflammation, vaskulit, hypertensivt sår, pyoderma gangränosum, necrobiosis lipoidica, hudtumör.

Riskfaktorer

Generella läkningshämmande faktorer

• Samsjuklighet – diabetes, hjärt-kärlsjukdom, lungsjukdom, ryggmärgsskada, anemi, uremi, gikt, bindvävssjukdom.
• Smärta.
• Läkemedel – som steroider, immunsuppressiva läkemedel, blodförtunnande.
• Malnutrition, övervikt.
• Levnadsvanor – rökning, alkoholkonsumtion.
• Hög ålder, nedsatt rörlighet.

Lokala läkningshämmande faktorer

• Sårinfektion, kraftig sårsekretion.
• Nekros, fibrinbeläggning, hypergranulation, torrt sår.
• Ödem.
• Lipodermatoskleros (kroniskt ödem med kronisk inflammation och bindvävsomvandling).
• Ischemi.
• Lokalt tryck.

Utredning

Anamnes

• Såranamnes – uppkomst, duration, tidigare sår.
• Andra symtom – klåda, smärta (utför smärtanalys och smärtskattning).
• Tidigare och aktuella sjukdomar – särskilt djup ventrombos, varicer, bensvullnad vid graviditet, tidigare kärlkirurgisk åtgärd eller amputation.
• Aktuella läkemedel.
• Läkningshämmande faktorer.
• Nutritionsstatus – ofrivillig viktnedgång, ätsvårigheter (svårt att tugga, svälja, kognitiva svårigheter, illamående), undervikt.

Status

• Allmäntillstånd, rörelseförmåga.
• Kärlstatus – blodtryck, palpation av perifera pulsar, ankel-/armtrycksindex (ABI).
• Sårstatus – lokalisation, storlek (längd, bredd och djup där såret är som störst), sekretion, lukt, fibrinbeläggning, nekros, granulation, bedömning av sårkant, tecken till sårinfektion.
• Omgivande hud – ödem, eksem, maceration, rodnad, blek hud, hyperpigmentering, varicer, minskad behåring, atrophie blanche, lipodermatoskleros.
• Vikt, BMI.

Klinisk bild vid venöst sår

• Ankel-/armtrycksindex – normalt (0,9–1,4).
• Kärlstatus – varicer med slingriga vener > 3 mm vida.
• Sårstatus – ofta fibrinbelagt, kring malleolerna (fotknölarna) eller underbenet.
• Omgivande hud – ödem, hyperpigmentering, eksem, atrophie blanche, lipodermatoskleros.
• Symtom från benen – tyngdkänsla, klåda, smärta eller andra symtom från benen.
• Anamnes – misstanken stärks om hereditet, tidigare venös sjukdom i benen eller upprepade episoder med erysipelas.

Klinisk bild vid arteriellt sår

• Ankel-/armtrycksindex – sänkt (< 0,9). Vid kritisk ischemi är ABI < 0,5 och tåtryck under 30–50 mmHg.
• Kärlstatus – svaga eller inga fotpulsar, långsam kapillär återfyllnad.
• Sårstatus – lokalisation distalt på foten (ofta fotrygg, tå och häl), kan även sitta på underbenet. Kan finnas multipla sår, ibland djupa med svarta nekroser och exponering av senor.
• Omgivande hud – kall och blek fot i högläge, reaktiv hyperemi (varm och röd) i sänkt läge.
• Bensymtom – vilovärk i foten, lindras av lågläge, tilltar i sängläge, ofta värst nattetid.
• Claudicatio intermittens.

Klinisk bild vid arteriovenösa sår

• Arteriovenösa sår har en blandad bild med kännetecken från både venöst och arteriellt sår.

Klinisk bild vid diabetesrelaterat sår

• Ankel-/armtrycksindex – stela kärl och ödem som kan ge sänkt eller falskt högt ABI.
• Sårstatus – lokalisation vid eller nedom malleolerna. Runda, djupa, utstansade sår, gula/svarta nekroser, ofta kallusbildning, underminerade sårkanter.
• Autonom neuropati – nedsatt svettproduktion, torr hud, hudsprickor, skelettpåverkan, varm fot trots nedsatt cirkulation.
• Motorisk neuropati – atrofi med fotdeformering och felaktig belastning.
• Sensorisk neuropati – nedsatt känsel för beröring, kyla, värme, tryck eller skav som leder till felaktig smärtupplevelse, som myrkrypningar.
• Angiopati – kall fot, försämrat återflöde, sällan palpabla pulsar, claudicatio intermittens.

Klinisk bild vid trycksår

• Ankel-/armtrycksindex – normalt (0,9–1,4).
• Sårstatus – lokalisation på tryckutsatta områden som hälar, fotknölar, sacrum, sittbensknölar, höfter. För gradering hänvisas till separat rekommendation.

Klinisk bild vid traumatiskt sår

• Ankel-/armtrycksindex – normalt (0,9–1,4).
• Sårstatus – lokalisation på fot, underben (ofta framsidan). Ofta svullna sårkanter eller generell bensvullnad.

Klinisk bild vid atypiskt sår

• Uppfyller inte kriterier för övriga sårtyper, ofta snabbt förlopp, oproportionerlig smärta.
• Sårstatus – avvikande lokalisation och avvikande utseende, läker inte som förväntat trots basbehandling i 4–12 veckor.

Handläggning vid utredning

Gör en basbedömning utifrån anamnes, status och klinisk bild. Påbörja sårbehandling omgående i de flesta fall, men överväg även följande:

• Provtagning – särskilt vid misstänkt bakomliggande orsak som diabetes, anemi, infektion eller inflammation.
• Tåtrycksmätning – överväg vid benartärsjukdom, misstanke om stela kärl vid diabetes, kronisk njursjukdom eller uttalade ödem.
• Röntgen – överväg vid misstanke om osteit.
• Fortsatt utredning enligt separata rekommendationer – vid venöst, arteriellt, arteriovenöst, diabetesrelaterat sår eller trycksår.

Bedömning inom specialiserad vård rekommenderas vid följande:

• Vid tecken på infektion med allmänpåverkan – överväg bedömning på akutmottagning.
• Vid atypiskt sår, svårläkt sår eller oklar diagnos – överväg remiss till hudmottagning eller stansbiopsi.

Laboratorieprover

• CRP, Hb och glukos kan övervägas i samband med sårbedömning.
• Kompletterande prover kan övervägas utifrån misstanke om bakomliggande orsak.
• Sårodling (inklusive MRSA) rekommenderas endast före eventuell antibiotikabehandling vid misstänkt djupare eller spridd infektion.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Kontinuitet och samarbete i lokalt sårteam (läkare, sjuksköterska, undersköterska och patient) är viktigt för god behandlingseffekt.
• Svårläkta sår kan behöva bedömas och behandlas av multidisciplinära team. Samråd med sårkonsult och/eller specialiserad vård vid behov.

Sårkonsult

Behandlingsstrategi

• Påbörja basbehandling direkt – smärtbehandling, infektionsbehandling, sårbehandling, behandling av omgivande hud samt kompressionsbehandling.
• Åtgärda bakomliggande orsak och läkningshämmande faktorer om möjligt.
• Optimera levnadsvanor – näringsrik kost, fysisk aktivitet, rökstopp, sömn om aktuellt.
• Sätt långsiktigt behandlingsmål – att möjliggöra läkning, förhindra sårinfektion, minska lidande och underlätta dagligt liv.
• Erbjud nutritionsbehandling vid behov via dietist.

Smärtbehandling

Smärta kan leda till sämre sårläkning genom aktivering av stresshormoner och vasokonstriktion.

Följande åtgärder kan lindra smärta:

• Behandling av underliggande faktorer – som ischemi, infektion, uttorkning, ödem, maceration, inflammation.
• Lokalanestetika inför såromläggning – lidokaingel/-salva, lidokain-/prilokainkräm.
• Varsam såromläggning – rengör såret försiktigt, använd nytappat kroppstempererat kranvatten.
• Skonsamt förband – med hydrogel under, med silikonyta eller hydrokolloidförband.
• Morfinlösning blandat med isoton hydrogel i såret – kan ge smärtlindring upp till 48 timmar.
• Peroral analgetika – paracetamol, opioider, antiepileptika, tricykliska antidepressiva, selektiva serotonin/noradrenalinhämmare.
• Övrig behandling – TENS eller akupunktur kan ha effekt i vissa fall.

Infektionsbehandling

Sårinfektion är en klinisk diagnos och bakterier förekommer ofta utan att sårläkningen påverkas. Sårodling bör därför tas främst vid tydliga kliniska tecken på lokal sårinfektion, särskilt vid samtidiga riskfaktorer.  

Riskfaktorer för sårinfektion är diabetes, immunsuppression, ödem, benartärsjukdom, lång sårduration, nekrotisk vävnad, lokalisation nära kontaminerat område.

Kliniska tecken på lokal sårinfektion:

• Fördröjd sårläkning.
• Nytillkommen, ökad eller ändrad smärtbild.
• Illaluktande sår.
• Ökad eller ändrad sekretion.
• Ödem runt såret.
• Rodnad närmast sårkanten.
• Brunröd sårbädd eller biofilm.

Tänk på att vissa tillstånd kan likna bakteriell infektion, som ödem med inflammation, eksem, ischemi, vaskulit, osteoartropati hos diabetiker, dermatit vid läckage av sårsekret, jästsvampsinfektion och atrofie blanche.

I första hand rekommenderas lokalbehandling:

• Rengöring, debridering och tätare kontroll av sårstatus.
• Antiseptisk behandling – kaliumpermanganat, polyhexanid/betain (PHMB), ättiksyra.
• Antimikrobiell behandling – hydrofobt förband, jod, silver, PHMB.

Antibiotikabehandling är indicerad endast vid erysipelas, allmänpåverkan, feber eller specifika odlingsfynd. Ordinera utifrån odlingssvar:

• Vid betahemolyserande streptokocker grupp A, C eller G – penicillin V 1 g x 3 i 10 dagar.
• Vid Staphylococcus aureus – flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar.
• Vid penicillinallergi typ 1 – klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar.

Undvik lokal antibiotikabehandling på grund av dålig effekt samt risk för kontaktallergi och resistensutveckling.

Sårbehandling

Ett orent sår kräver tätare omläggningar, medan ett rent sår bör läggas om så sällan som möjligt.

• Rengöring – avlägsnande av biofilm, nekroser och fibrin.
• Debridering – borttagande av död eller kontaminerad vävnad tills frisk vävnad framträder. Kan göras med autolytisk, mekanisk eller kirurgisk metod (vid behov via ortopedmottagning).

Utvärdera och dokumentera sårläkningen kontinuerligt.

Behandling av omgivande hud

Läckage av sårsekret (eller annan vätska) kan ge en fuktrelaterad hudskada, maceration. Kännetecken är ödem, inflammation, klåda, blåsbildning och smärta, som försämrar sårläkningen. Följande produkter rekommenderas för att:

• motverka hudskada – hudvänlig olja, för att ta bort tidigare krämrester
• skydda sårkanter – mjukgörande kräm och barriärskydd (som feta krämer, silikonbaserade produkter, vaselin, krämer med zinkoxid)
• motverka maceration – förband med hög uppsugningsförmåga och spärrskikt. Undvik gasvävskompresser eller absorptionsförband utan superabsorbent.
• behandla inflammation och eksem – kortisonkräm grupp II-III.

Produktkatalog för förband och sårbehandling (pdf)

Kompressionsbehandling

Ödem, i form av pittingödem eller mikroödem (svullnad enbart i såret och sårkanterna), är vanligt vid svårläkta sår och innebär risk för:

• försämrad sårläkning
• infektion
• lipodermatoskleros.

Kompressionsbehandling utgör basbehandling vid venösa bensår och traumatiska sår på underbenen. Kompressionsbehandling kan ges även vid andra tillstånd, som erysipelas, varicer under graviditet, inaktivitetsödem.

Kompressionsbehandling bör undvikas vid okompenserad hjärtsvikt (risk för lungödem), kritisk benischemi eller tidigare kärlkirurgi med där man tagit en ytlig ven för by-pass.

Före kompressionsbehandling rekommenderas kärlutredning med doppler och beräkning av ABI. Vid misstanke om stela kärl rekommenderas tåtrycksmätning.

Olika typer av kompressionsbehandling:

• Bindor – finns som kortsträcksbinda (lågelastisk), mellanelastisk binda, långsträcksbinda (högelastisk).
• Strumpor – finns i klass 1 – 4.
• Justerbar kompression – öppen kompressionsstrumpa som regleras med kardborreband.
• Intermittent pneumatisk kompression – pumpstövel, används som komplement vid otillräcklig effekt av kvarliggande kompression (via specialiserad vård).

Remissrutiner 

Remissindikation

• Klinisk fysiologi – vid behov av tåtryckmätning.
• Kärlkirurgmottagning – venösa, arteriella och arteriovenösa orsaker.
• Diabetesfotmottagning – diabetesrelaterade fotsår som inte läkt eller väsentligen förbättrats inom 2 veckor.
• Hudmottagning – atypiska sår, svårläkta sår eller oklar diagnos.
• Ortopedmottagning – vid behov av sårrevidering.

Remissinnehåll

• Anamnes och status inklusive sårstatus.
• Given behandling.

Komplikationer

• Nedsatt livskvalitet – på grund av långvarig smärta, täta omläggningar nedstämdhet med social isolering.
• Kontaktallergi – mot linda, förband eller lokalt behandlingspreparat.
• Djupare infektion – i skelett, led eller sena.
• Gangrän – med långvarig behandling och ibland amputation.
• Sepsis – ibland intensivvårdskrävande.

Klinisk uppföljning

Generellt rekommenderas en uppföljning 3 månader efter sårläkning för att undvika sårrecidiv.

Efter venöst bensår rekommenderas fortsatta kontroller utifrån om underliggande venös insufficiens kunnat åtgärdas eller ej:

• Ej botande kirurgi – fortsatt livslång kompressionsbehandling med årliga kontroller på grund av stor recidivrisk.
• Botande kirurgi – ingen uppföljning behövs.

Kvalitetsuppföljning

RiksSår (rikssar.se)

Patientinformation

Svårläkta sår (1177.se)

Relaterad information

• Hud och sår (vardhandboken.se)
• Vårdprogram svårläkta sår, 1177 för vårdpersonal (PDF) (kunskapsstyrningsvard.se)

Referenser

• Svårläkta sår (vardpersonal.1177.se)
• Vårdprogram svårläkta sår, 1177 för vårdpersonal (PDF) (kunskapsstyrningsvard.se)

Om innehållet

Publicerat: 2025-01-15
Giltigt till: 2029-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne