Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Initial bedömning av patient som söker primärvården med synkope.

Specialiserad vård

• Initial bedömning av patient som söker akutmottagning med synkope.
• Misstanke om kardiell genes.
• Fortsatt utredning vid oklar synkope.

Bakgrund

Denna riktlinje beskriver handläggning av synkope.

Definition

Övergående medvetandeförlust

Övergående medvetandeförlust definieras som kortvarig (< 5 minuter) medvetandeförlust med abnormal motorisk kontroll och amnesi under perioden för medvetandeförlusten.

Övergående medvetandeförlust kan ha många olika orsaker, synkope är en av dem.

• Cerebral hypoperfusion – synkope
• Traumatiska orsaker – skallskador
• Cerebral överaktivitet – epilepsi
• Psykogena orsaker
• Ovanliga orsaker, tex subclavian steal syndrom, TIA från vertebrobasilaris-systemet

Synkope

Synkope definieras som plötslig och övergående förlust av medvetandet orsakad av en global transitorisk cerebral hypoperfusion där patienten blir helt återställd spontant.

Epidemiologi

1–2 % av alla besök på akutmottagningar i Sverige utgörs av synkope.

Etiologi

Synkope delas in i tre kategorier:

• ortostatisk hypotoni
• neurogen synkope (även kallad reflexsynkope)
• kardiell synkope.

Ortostatisk hypotoni

Ortostatisk hypotoni beror på otillräcklig kompensatorisk ökning av hjärtminutvolym och total perifer resistans vid uppresning. De vanligaste orsakerna är blodtrycksläkemedel, dehydrering och underliggande neurogen dysfunktion.

Ortostatisk hypotoni definieras som en av följande vid undersökning i stående jämfört med sittande:

• sänkning av systoliskt blodtryck ≥20 mm Hg
• sänkning av diastoliskt blodtryck ≥10 mm Hg
• sänkning av systoliskt blodtryck till <90mmHg.

Neurogen synkope

Neurogen synkope innebär aktivering av autonoma reflexer och förekommer vid:

• vasovagal synkope – kan utlösas av smärta och gastrointestinala symtom
• situationsutlöst synkope
• sinus caroticus-syndrom – en överkänslighet i arteria carotis baroreceptorer som kan utlösa synkope, framförallt hos äldre.

Neurogen synkope är vanligaste orsaken till medvetandeförlust hos unga personer och helt godartat.

Kardiell synkope

Kardiell synkope orsakas av arytmi och/eller strukturell hjärtsjukdom. Både brady- och takyarytmier kan ge synkope. Strukturella hjärtsjukdomar som kan ge synkope innefattar bland annat kranskärlssjukdom, klaffsjukdomar, hypertrofisk kardiomyopati, stor lungemboli och tamponad.

Utredning

Symtom

Ortostatisk hypotoni

• Ofta förkänningar, till exempel trötthet, yrsel eller syn-eller hörselfenomen.

Neurogen synkope

• Föregås ofta av illamående, blekhet, värmekänsla och svettningar.
• Kan också komma plötsligt, utan förkänning.

Anamnes

• Beskrivning av situationen – bevittnat eller inte.
• Prodromalsymtom (förkänningar).
• Tidsduration och tid till återhämtning.
• Kroppsställning vid medvetandeförlusten – liggande, sittande, stående.
• Kramper, tungbett, urin- eller faecesavgång.
• Hereditet för hjärt-kärlsjukdom och plötslig död före 40 års ålder.
• Bröstsmärta eller hjärtklappning i samband med medvetandeförlusten.
• Aktuella läkemedel.

Status

• Allmäntillstånd.
• Hjärta - hjärtfrekvens, förekomst av blåsljud.
• Ortostatiskt blodtryck.
• EKG.
• Överväg neurologstatus.

Handläggning vid utredning

Patient med pågående medvetandeförlust på vårdcentralen, bör handläggas enligt ABCDE, initialt omhändertagande.

Vid övergående medvetandeförlust med misstanke om annan orsak än synkope bör patienten handläggas utifrån misstänkt genes, enligt separata rekommendationer:

• Akut krampanfall eller epilepsi
• Traumatisk hjärnskada
• TIA eller stroke, akut.

För synkope talar kort duration av medvetandeförlust, minnesförlust och att patienten spontant är helt återställd. Anamnesen kan ofta vara tillräcklig för att avgöra genes, riskstratifiering kan användas som stöd.

För lågrisk-synkope talar

Normalt status och normalt EKG hos patient utan känd strukturell hjärtsjukdom med synkope:

• med typisk vasovagal förkänning (illamående, kallsvettighet, yrsel)
• vid stark sinnesrörelse
• efter uppresning eller längre tids stående
• under eller efter måltid
• vid miktion, defekation, hosta
• följande huvudrotation (karotissinussyndrom).
• långvarig problematik med för patienten välkända symtom.

Vid enbart lågrisktecken behövs sällan ytterligare utredning då det med hög sannolikhet rör sig om neurogen synkope eller ortostatisk hypotoni. Vid återkommande besvär kan utredning utifrån misstänkt bakomliggande orsak bli aktuell. Vid ortostatisk hypotoni bör särskilt riskfaktorer för kronisk hjärtkärlsjukdom ses över.

För högrisk-synkope talar

• Samtidigt insättande bröstsmärta, dyspné, buksmärta eller huvudvärk.
• Medvetandeförlust under ansträngning eller i liggande.
• Plötsligt insättande hjärtklappning innan medvetandeförlust.
• Känd strukturell hjärtsjukdom.
• Hereditet för plötslig död före 40 års ålder.
• Oförklarlig hypotension.
• Tecken till gastrointestinal blödning.
• Uttalad bradykardi (<40 slag/min) utan rimlig förklaring.
• Tidigare okänt blåsljud.
• Patologiskt EKG (exempelvis tecken till nytillkommen ischemi, arytmi, patologisk QT-tid).

Vid högrisktecken bör patienten remitteras till akutmottagning för fortsatt observation och ställningstagande till fortsatt utredning. Patient med pågående hjärtarytmi kan handläggas enligt riktlinje akut hjärtarytmi.

Patienter som inte uppfyller vare sig låg- eller högriskkriterier bör ofta observeras i akutskedet, varför patienten bör handläggas i samråd med specialiserad vård.

Handläggning kan påverkas av om patienten söker för synkope som inträffat i närtid eller efter lång tid. Ta ställning till om behov finns för medicinskt körförbud.

Laboratorieprover

Prover att överväga vid basal utredning:

• Hemoglobin och glukos.
• Elektrolytstatus och kreatinin.
• TSH.
• Pro-BNP.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnos till förkänning som vid synkope:

• Posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS) innebär en inadekvat pulsstegring (>30 slag/min över vilopuls) utan blodtrycksfall vid en tids stående (upp till 10 minuter). POTS ger ofta liknande förkänningar som ortostatisk hypotoni, synkope kan förekomma.

Behandling

Handläggning vid behandling

Misstanke om kardiell synkope handläggs inom specialiserad vård.

Vid neurogen synkope eller ortostatisk hypotoni:

• se över läkemedelsbehandling
• överväg fall-och frakturprevention
• informera patienten om att det är ett godartat tillstånd
• ge egenvårdsråd.

Egenvård

Ge råd om att:

• hålla god salt- och vätskebalans
• sätta igång muskelapparaten innan uppresning
• känna igen förkänningar och agera på dessa genom att exempelvis lägga sig ned
• överväga att sova med lätt upphöjd huvudända
• använda stödstrumpor.

Läkemedelsbehandling

Se över patientens aktuella läkemedel.

Vid blodtryckssänkande behandling, överväg att sätta ut eller dosreducera. Särskilt diuretika och betablockare ger ökad risk för ortostatisk hypotoni. Hos patienter med ökad risk för fall bör blodtrycksmålet anpassas till högre målvärde (< 150 mmHg).

Även antidepressiva, neuroleptika och sömnläkemedel (psykotropa läkemedel) kan ge ökad risk för ortostatism, särskilt hos äldre.

Vid svåra återkommande besvär på grund av neurogen synkope eller ortostatisk hypotoni kan läkemedelsbehandling med midodrin övervägas om inte egenvårdsråd är tillräckliga. Beakta kontraindikationer.

Vid svår neurogen synkope kan pacemaker bli aktuellt i utvalda fall.

Svår återkommande synkope handläggs vanligen inom specialiserad vård.

Remissrutiner 

Remissindikation akutmottagning

• Symtom eller undersökningsfynd som talar för högrisk-synkope.

Remissindikation kardiologmottagning

• Oklar synkope.
• Återkommande svår synkope.

Remissinnehåll

• Anamnes, status och EKG.
• Eventuell utredning som är gjord.

Patientinformation

Svimning  (1177.se)

Referenser

• Differentialdiagnostik och handläggning vid synkope (lakartidningen.se) [2024-11-06]
• 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope – European Heart Journal (academic.oup.com) [2024-11-06]

Om innehållet

Publicerat: 2024-11-21
Giltigt till: 2028-11-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne