Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Regelbunden fotbedömning hos vuxna med typ 2-diabetes.
• Behandling vid mildare fotproblem.
• Remiss för fotsjukvård och ortopedtekniska hjälpmedel vid behov.

Specialiserad vård

• Akutmottagning – misstänkt svårare infektion, alarmerande fynd eller allmänpåverkan.
• Diabetesfotmottagning – pågående allvarlig fotsjukdom som sår, ischemi, infektion.

Bakgrund

Denna rekommendation gäller bedömning och behandling av fotkomplikationer (manifest sår eller risk för sår vid eller nedanför ankeln) vid typ 2-diabetes hos vuxna.

Separata rekommendationer finns även för följande:

• Bensår.
• Benartärsjukdom.
• Venös insufficiens och varicer.
• Trycksår.

Definition

• Fotvård – avser egenvård och omvårdnad av fötter.
• Fotsjukvård – avser insats utförd av medicinsk fotterapeut, läkare, sjuksköterska eller annan vårdpersonal med kompetens för insatsen.

Epidemiologi

Diabetesrelaterade fotkomplikationer är vanligt förekommande. Incidensen är 2–4 % årligen och cirka 25 % av alla patienter med diabetes utvecklar fotkomplikationer under sin livstid.

Diabetesrelaterade fotsår är i västvärlden den vanligaste orsaken till icke-traumatiska amputationer i nedre extremiteterna.

Etiologi

Orsaken till fotsår är ofta multifaktoriell:

• Neuropati – försämrad motorik, sensorik och autonom nervfunktion med risk för fotdeformitet.
• Angiopati – störd funktion i de små blodkärlen och ökad utveckling av ateroskleros i de större blodkärlen med risk för ischemi med svårläkta sår och nekroser.
• Försämrat immunförsvar – ökad risk för infektioner.

Riskfaktorer

• Ohälsosamma levnadsvanor – särskilt rökning, ohälsosamma kostvanor och hög alkoholkonsumtion.
• Försämrad metabol kontroll – dysreglerat blodglukos, kolesterol och blodtryck.

Utlösande faktorer

• Bristande hygien – kan ge sprickbildning och maceration samt sår mellan tår.
• Mekanisk stress eller trauma – skavsår från skor eller strumpor ger främst sår på trampdyna och fotrygg medan tryck vid immobilisering ofta ger sår på häl. 

Utredning

Symtom

• Vid nervpåverkan – domningar, stickningar, kuddkänsla.
• Vid kärlpåverkan – smärta i vila, särskilt nattetid (vid neuropati kan smärta saknas).

Anamnes

• Diabetesduration.
• Diabeteskomplikationer – inklusive angiopati, neuropati, retinopati, nefropati samt tidigare fotsår eller amputation.
• Tidigare och nuvarande sjukdomar.
• Riskfaktorer.
• Aktuella läkemedel. 
• Nutritionsstatus (kan påverka läkning).

Status

• Allmäntillstånd.
• Blodtryck.
• Fotstatus – inspektion och undersökning.

Fotinspektion

• Hud – tryckskada, sår, torr hud, sprickor, förhårdnad, svullnad, avsaknad av hår.
• Naglar – kartnaglar, nageltrång, misstanke om svamp.
• Form – felställningar som hammartå, klotå, hallux valgus, Charcotfot.
• Skor och strumpor – misstanke om tryck eller nötning.

Fotundersökning

• Känsel (neuropati) – ytlig (beröring med monofilament plantart vid stortåns och lilltåns grundled och på stortåns topp), djup (vibration med stämgaffel vid mediala malleolen, medialt vid stortåns grundled och på stortåns topp).
• Perifer cirkulation (angiopati) – hudtemperatur, palpation av perifera pulsar.
• Ankel-/armtrycksindex (ABI) – vid avsaknad av palpabla fotpulsar.

Fotundersökning vid diabetes (pdf)

Handläggning vid utredning

Skyndsam handläggning

Vid alarmerande fynd rekommenderas akut bedömning inom specialiserad vård:

• Infekterat fotsår med allmänpåverkan.
• Misstänkt abscess.
• Sen-, led- eller skelettengagemang.
• Kritisk ischemi med vilosmärta, ischemiskt sår med tåtryck < 30 mmHg eller ankeltryck < 50 mmHg.
• Misstänkt Charcotfot (neuropatisk osteoartropati) med svullnad, värmeökning, nedsjunket fotvalv och ibland utåtbuktande fotsula. 

Vid fotsår som inte läker eller väsentligen förbättras på 2 veckor rekommenderas bedömning via diabetesfotmottagning.

Bedömning av riskkategori

Bedöm fotstatus och fastställ riskkategori inför behandling. Överväg tåtrycksmätning vid nedsatt perifer cirkulation då stela kärl kan ge falskt höga värden vid ABI.

• Riskkategori 1 – inga tecken på distal neuropati, perifer kärlsjukdom eller andra fotproblem.
• Riskkategori 2 – tecken på distal neuropati eller kärlsjukdom.
• Riskkategori 3 – distal neuropati eller kärlsjukdom i kombination med tidigare fotsår eller amputation, fotdeformitet av klinisk betydelse eller hudpatologi (som betydande förhårdnad eller fissur).
• Riskkategori 4 – pågående fotsår, oavsett neuropati eller kärlsjukdom, alternativt grav osteoartropati eller kvarstående smärta i foten.

Riskkategori 2 eller högre föreligger vid följande:

• Förlust av beröringskänsel vid test med monofilament på en mätpunkt på någon av fötterna.
• Känselbortfall vid test med stämgaffel på en mätpunkt på någon av fötterna.
• Avsaknad av perifera pulsar på någon av fötterna.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Informera patienten om att kontakta sjukvården vid nytillkomna sår eller andra förändringar.
• Optimera riskfaktorer, vid behov via fysioterapeut, dietist eller sjuksköterska (för rökavvänjning).
• Ge behandling utifrån aktuell riskkategori.

Riskkategori 1

Erbjud patient med diabetes: 

• optimering av diabetesbehandling
• information om egenvård av fötter samt lämpliga strumpor och skor. 

Riskkategori 2

Erbjud behandling enligt riskkategori 1 och dessutom: 

• förebyggande fotsjukvård via medicinsk fotterapeut 
• ortopedteknisk behandling vid behov för att förebygga tryckskador
• vid behov behandling med blodförtunnande enligt separat rekommendation benartärsjukdom.

Riskkategori 3

Erbjud behandling enligt riskkategori 1–2 och dessutom: 

• regelbunden uppföljning efter utläkt sår eller tidigare amputation. 

Riskkategori 4

Erbjud behandling enligt riskkategori 1–3 och dessutom: 

• tidig och optimal sårbehandling för att förebygga allvarliga komplikationer 
• provtagning, sårodling och ställningstagande till antibiotikabehandling vid misstanke om enklare infektion 
• kontakt med specialiserad vård vid pågående infektion eller fotsår utan tecken till läkning eller väsentlig förbättring inom två veckor. 

Läkemedelsbehandling

Tecken på infektion

Ett sår bedöms som infekterat om såret inte läker och minst två av följande tecken på infektion finns:

• Rodnad.
• Värmeökning.
• Ömhet eller smärta.
• Svullnad.
• Varig sekretion.

Antibiotikabehandling

Överväg behandling efter odling (gärna via biopsi).

• Tablett flukloxacillin 1 g x 3 – förstahandsval vid misstänkt infektion, då stafylokocker är vanligt agens.
• Tablett klindamycin 300 mg x 3 – vid penicillinallergi eller då samtidig anaerob täckning eftersträvas.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Alarmerande fynd – akutmottagning.
• Sår eller infektion som inte läker på 14 dagars behandling – diabetesfotmottagning.
• Behov av fotsjukvård/medicinsk fotvård (riskkategori 2–4) – medicinsk fotterapeut.
• Behov av ortopedtekniskt hjälpmedel (riskkategori 2–4) – ortopedteknisk mottagning.

Remissinformation

Remiss till specialiserad vård

• Aktuella symtom, anamnes och status.
• Aktuellt förlopp och given behandling.

Återremiss till primärvård

• Diagnos och given behandling.
• Rekommenderad fortsatt behandling och uppföljning.
• Information om indikation för ny remiss.

Komplikationer

Fördröjd behandling ger ökad risk för:

• djup infektion och sepsis.
• kritisk ischemi med gangränutveckling och behov av amputation.
• Charcotfot med kvarstående fotdeformitet.

Klinisk uppföljning

Bedömning av fotstatus och registrering i Nationella diabetesregistret (NDR) rekommenderas i samband med diabeteskontroll.

Nationella diabetesregistret (ndr.registercentrum.se)

Diabetesfotmottagning

• Patient med pågående fotsår eller allvarlig fotsjukdom (riskkategori 4) följs på diabetesfotmottagning tills såret läkts eller stabiliserats.
• Mellan besöken på diabetesfotmottagning sker omläggningar via ansvarig sjuksköterska inom primärvård eller kommunal hemsjukvård (ordinerad av diabetesfotmottagning).
• Ordinarie fotvård ska fortgå som vanligt under tiden för att förhindra nya sår eller problem på andra delar av fötterna.

Patientinformation

• Diabetes typ 2 (1177.se)
• Fina fötter förebyggande fotvård – diabetesförbundet (diabetes.se)

Relaterad information

Regional medicinsk riktlinjer för medicinsk fotvård

Referenser

• Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp (pdf) [2024-11-27]
• Nationella riktlinjer fördiabetesvård - Stöd för styrning och ledning (socialstyrelsen.se) [2024-11-27]
• Fotundersökning vid diabetes (pdf) [2024-11-27]  

Om innehållet

Publicerat: 2025-03-26
Giltigt till: 2029-03-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne