Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Regelbunden fotbedömning hos vuxna med typ 2-diabetes
• Behandling vid mildare fotproblem
• Remiss för medicinsk fotvård och ortopedtekniska hjälpmedel vid behov

Specialiserad vård

• Akutmottagning – misstänkt svårare infektion, alarmerande fynd eller allmänpåverkan
• Diabetesfotmottagning – pågående allvarlig fotsjukdom som sår, ischemi, infektion, smärtsyndrom

Bakgrund

Denna rekommendation gäller bedömning och behandling av fotkomplikationer vid typ 2-diabetes hos vuxna.

Epidemiologi

20–30 % av alla personer med diabetes får någon gång fotsår. Att ha fotsår innebär ökad risk för amputation av extremitet och för mortalitet.

Etiologi

Fotsår vid diabetes kan ha flera orsaker:

• neuropati – ger nedsatt känsel, muskelatrofi och slutligen deformerad fot
• angiopati – ger nedsatt cirkulation och efterföljande ischemi med sår och nekroser, främst på tåspetsar och lateral fotrand
• bristande hygien – kan ge sprickbildning och maceration samt sår mellan tår
• mekanisk stress eller trauma – skavsår från skor eller strumpor ger främst sår på trampdynor och fotrygg medan tryck vid immobilisering ofta ger sår på häl.

Utredning

Symtom

• Neuropati – domningar, stickningar, kuddkänsla
• Angiopati – smärta i vila, särskilt nattetid (vid neuropati kan smärta saknas)

Anamnes

• Tidigare fotsår eller amputation
• Levnadsvanor – rökning, kost, motion
• Samsjuklighet – kärlsjukdom, retinopati, nefropati
• Läkemedels- eller cancerbehandling

Status

• Allmäntillstånd
• Blodtryck
• Fotinspektion – bedömning av fotform, hud och naglar samt patientens strumpor och skor
• Ytlig känsel, beröring – monofilamenttest plantart vid stortåns och lilltåns grundled och på stortåns topp
• Djup känsel, vibration – stämgaffeltest vid mediala malleolen, medialt vid stortåns grundled och på stortåns topp
• Perifer cirkulation – hudtemperatur, behåring och palpation av fotpulsar (a dorsalis pedis och a tibialis posterior)
• Dopplerundersökning med ankeltrycksindex – vid avsaknad av fotpulsar

Patologiska fynd

• Hudfynd – påtagligt torr hud med sprickor eller förhårdnader, svullnad, tryckskada
• Nagelfynd – nageltrång, förtjockade eller välvda naglar, misstanke om svampinfektion
• Fotdeformitet – hammartå, klotå, hallux valgus
• Nedsatt känsel – avsaknad av känsel vid en mätpunkt vid monofilamenttest eller stämgaffeltest talar för neuropati
• Nedsatt perifer cirkulation – avsaknad av någon av fotpulsarna talar för angiopati (kall hud och avsaknad av hår ger stöd)

Alarmerande fynd

• Infekterat fotsår med allmänpåverkan
• Misstänkt abscess
• Sen-, led- eller skelettengagemang
• Akut gangränhot med ischemisk vilosmärta, ischemiskt sår med tåtryck < 30 mmHg eller ankeltryck < 50 mmHg
• Misstänkt Charcotfot med svullnad, värmeökning, nedsjunket fotvalv och ibland gungfot

Handläggning vid utredning

• Vid årlig diabeteskontroll – bedöm fotstatus och vilken riskkategori patienten tillhör.
• Vid nedsatt perifer cirkulation – överväg kompletterande utredning med tåtrycksmätning, särskilt vid osäkert svar på dopplerundersökning (stela kärl kan ge falskt höga värden).
• Vid alarmerande fynd – överväg akut kontakt med specialiserad vård.

Riskkategorier

• Riskkategori 1 – frisk fot (avsaknad av neuropati och angiopati)
• Riskkategori 2 – neuropati (nedsatt känsel vid en mätpunkt) och/eller angiopati (en puls saknas)
• Riskkategori 3 – neuropati och/eller angiopati samt uttalad hud-/nagelpatologi, fotdeformitet, eller tidigare fotsår/amputation
• Riskkategori 4 – pågående sår/infektion, alarmerande fynd eller svår smärta i foten

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling ges utifrån patientens riskkategori.

Riskkategori 1

Erbjud patient med diabetes:

• diabetesbehandling för optimal blodglukoskontroll
• rådgivning om levnadsvanor, framförallt rökstopp
• information om egenvård av fötter samt lämpliga strumpor och skor.

Riskkategori 2

Erbjud behandling enligt riskkategori 1 och dessutom:

• förebyggande fotsjukvård via medicinsk fotterapeut
• ortopedtekniska hjälpmedel vid behov för att förebygga tryckskador.

Riskkategori 3

Erbjud behandling enligt riskkategori 1-2 och dessutom:

• kontinuerlig uppföljning hos patientansvarig läkare efter utläkt sår eller amputation.

Riskkategori 4

Erbjud behandling enligt riskkategori 1-3 och dessutom:

• tidig och optimal sårbehandling för att förebygga allvarliga komplikationer
• provtagning, sårodling och överväg antibiotikabehandling vid misstanke om enklare infektion
• kontakt med specialiserad vård vid pågående fotsår eller infektion utan tecken till läkning inom 10 dagar efter behandling.

Läkemedelsbehandling

• Tablett flukloxacillin 1 g x 3 – förstahandsval vid misstänkt infektion, då stafylokocker är vanligt agens.
• Tablett klindamycin 300 mg x 3 – vid penicillinallergi eller då samtidig anaerob täckning eftersträvas.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Alarmerande fynd – akutmottagning
• Sår eller infektion som inte läker på 10 dagars behandling – diabetesfotmottagning
• Behov av fotsjukvård (riskkategori 2-4) – medicinsk fotterapeut
• Behov av ortopedtekniskt hjälpmedel (riskkategori 2-4) – ortopedteknisk mottagning

Komplikationer

Långsam handläggning av fotsår kan leda till kraftig försämring med en djup infektion eller kritisk ischemi och gangränutveckling som konsekvens. I dessa fall kan amputation bli aktuellt.

Klinisk uppföljning

Kliniska kontroller

• Kontrollera fotstatus utifrån patientens behov och registrera årligen i nationella diabetesregistret (NDR).
• Uppmana patienten att kontakta vården vid nytillkomna förändringar på fötterna.

Diabetesfotmottagning

• Patient med pågående fotsår och/eller allvarlig fotsjukdom (riskkategori 4) följs på diabetesfotmottagning tills såret läkts eller stabiliserats.
• Mellan besöken på diabetesfotmottagning sker omläggningar via ansvarig sjuksköterska inom primärvård eller kommunal hemsjukvård (ordinerad av diabetesfotmottagning).
• Ordinarie fotvård ska fortgå som vanligt under tiden för att förhindra nya sår eller problem på andra delar av fötterna.

Patientinformation

Diabetes typ 2 (1177.se)

Relaterad information

Kritisk benischemi, Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp (nationelltklinisktkunskapsstod.se)

Om innehållet

Publicerat: 2021-02-04
Giltigt till: 2024-02-29
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne