Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär utredning hos patient som söker i primärvård.

Specialiserad vård

• Akutmottagning – nyupptäckt uttalad trombocytopeni (riktvärde < 20 x 10⁹/L) eller trombocytopeni med symtom.
• Hematologmottagning – utredning och behandling i vissa fall.

Bakgrund

Denna rekommendation gäller trombocytopeni hos vuxna.

Definition

Trombocytopeni, lågt antal trombocyter, föreligger när koncentrationen av trombocyter i blodet är mindre än 150 x 10⁹/L.

Etiologi

Trombocytopeni kan förenklat orsakas av minskad produktion eller ökad konsumtion (ökat behov eller kortare överlevnadstid) av trombocyter samt en kombination av de två.

Primärt minskad produktion

• Alkoholöverkonsumtion – vanlig orsak.
• Vitamin B12- eller folsyrebrist.
• Benmärgssjukdom – som leukemi, lymfom, myelom, aplastisk anemi.
• Toxisk benmärgspåverkan – cytostatika, strålning.
• Läkemedel – exempelvis ASA, NSAID, NOAK, clopidogrel, tiazider, SSRI, neuroleptika.
• Viroser – som influensa, CMV, EBV, mässling (tillfällig trombocytopeni).
• Okänd orsak.

Primärt ökad konsumtion

• Primär ITP (immunologisk trombocytopeni) – autoimmun sjukdom, ibland kronisk (> 12 månader).
• Sekundär ITP – immunologisk reaktion vid tillstånd som SLE, RA, hepatit B och C, hiv, helicobacter pylori, lymfom, läkemedel (kinin, vankomycin, sulfonamider, heparin, antiepileptika).
• Heparininducerad trombocytopeni (HIT) – ovanligt men allvarligt tillstånd, debuterar efter 5–10 dagars behandling.
• Hypersplenism – vid exempelvis portal hypertension, levercirros, hjärtsvikt.
• Mekanisk hjärtklaff eller dialys.
• HUS (hemolytiskt uremiskt syndrom).
• TTP (trombotisk trombocytopen purpura) – ger anemi och vanligtvis neurologiska symtom, ibland även njursvikt.
• DIC (disseminerad intravasal koagulation).
• Graviditetsutlöst trombocytopeni – godartat tillstånd.
• Preeklampsi, eklampsi eller HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelets) – ovanliga allvarliga orsaker vid graviditet.

Utredning

Symtom

Trombocyter > 30 x 10⁹/L ger sällan symtom.

Vid trombocytopeni med lägre värden, särskilt vid högre ålder, förekommer följande:

• Hematom eller petekier.
• Blödning eller blödningstendens från slemhinna.
• Allmänpåverkan, kronisk trötthet.
• Neurologiska symtom (vid TTP).

Anamnes

• Aktuella symtom – debut, duration.
• Ymnig blödning – vid menstruation, tandextraktion, operation, förlossning.
• Infektion – nyligen genomgången.
• Etiologi – symtom som tyder på bakomliggande orsak som kan ge trombocytopeni.
• Hereditet.
• Aktuella läkemedel.

Status

• Allmäntillstånd.
• Hud, mun och näsa – petekier, blödning.
• Bukpalpation – förstorad lever, mjälte.
• Lymfkörtelpalpation – förstorade körtlar.

Handläggning vid utredning

Vid uttalad trombocytopeni eller trombocytopeni med symtomrekommenderas omgående handläggning inom specialiserad vård.

Vid trombocytopeni med samtidig anemi eller avvikande leukocyt- eller koagulationsprov rekommenderas omgående handläggning enligt separat rekommendation för akut leukemi.

Vid trombocytopeni utan blödningssymtom rekommenderas kontroll av blodstatus och vid behov kompletterande prover utifrån misstanke om bakomliggande orsak.

• Om trombocytvärdet är normalt behövs ingen ytterligare åtgärd.
• Vid snabbt sjunkande trombocyter rekommenderas kontakt med specialiserad vård.
• Vid fortsatt lindrig till måttlig isolerad trombocytopeni rekommenderas fortsatt utredning

Fortsatt utredning

• Uteslut pseudotrombocytopeni (trombocytaggregation i EDTA-rör) genom att ta provet i citratrör.
• Bedöm alkoholkonsumtionen genom anamnes och prover.
• Gör en läkemedelsgenomgång och sätt om möjligt ut misstänkta läkemedel.
• Överväg riktad utredning vid misstänkta orsaker som infektion, reumatisk sjukdom, malignitet eller hematologisk sjukdom, vid behov via specialiserad vård.

Läkemedel, alkoholöverkonsumtion och pseudotrombocytopeni är tillsammans med ITP den vanligaste orsaken till trombocytopeni.

Vid ITP finns en paradoxalt ökad risk för trombos. Utredning rekommenderas därför vid klinisk misstanke om trombos vid samtidig trombocytopeni.

Blodförtunnande läkemedel vid trombocytopeni

Patient med blodförtunnande läkemedel kan ibland fortsätta med behandlingen med försiktighet. Kontakt med hematolog kan övervägas.

• ASA – bedöms sannolikt göra större nytta än risk vid kardiovaskulär sjukdom och trombocyter ≥ 50 x 10⁹/L.
• NSAID – kan ges vid trombocyter ≥ 50 x 10⁹/L, vid behov med tillägg av protonpumpshämmare.
• Antikoagulantia – kan behöva dosreduceras vid trombocyter < 50 x 10⁹/L och sättas ut vid lägre värden.

Laboratorieprover

• Blodstatus – Hb, leukocyter, trombocyter, differentialräkning, retikulocyter.
• Kompletterande prover – SR, CRP, TSH, kreatinin, ALP, ALAT, GT, bilirubin, kobalaminer, folat, PEth.
• Överväg även – PK, APT-tid, S-proteinprofil, ANA, graviditetstest, serologi (EBV, hepatit, hiv), feces-Helicobacter.

Behandling

Trombocytopeni behandlas genom att bakomliggande orsak åtgärdas.

Vid ITP med uttalad trombocytopeni sker behandling inom specialiserad vård. Behandling kan utgöras av bland annat kortison, gammaglobulin, trombocyttransfusion, splenektomi.

Remissrutiner 

Remissindikation

Akutmottagning

• Nyupptäckt uttalad trombocytopeni (riktvärde < 20 x 10⁹/L).
• Trombocytopeni med symtom.
• Generella blödningar eller utbredda hematom.

Hematologmottagning

• Måttlig trombocytopeni (riktvärde 20–90 x 10⁹/L) utan pågående blödning.
• Kronisk trombocytopeni med trombocyter i sjunkande.

Klinisk uppföljning

Kliniska kontroller

Stabil och utredd lindrig trombocytopeni bör följas utifrån provsvar och patientens individuella behov.

• Ta blodstatus ungefär var 3:e månad första året och därefter årligen.
• Komplettera med ytterligare provtagning vid behov utifrån klinisk bild.
• Kontakta specialiserad vård vid sjunkande trombocyter.

Referenser

• Trombocytopeni (lakemedelsboken.se)
• ITP 2023 – PDF (sfhem.se)

Om innehållet

Publicerat: 2025-01-15
Giltigt till: 2029-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne