Samma arbetsordning och handlingsplan enligt ABCDE gäller för den gravida kvinnan som för andra traumapatienter.

Det som hotar fostret är hypoxi, anemi och direkta skador. Ett optimalt omhändertagande av mamman enligt ABCDE är väsentligt för att säkra fostrets tillstånd!

Vissa anatomiska och fysiologiska förändringar behöver beaktas när man handlägger en gravid kvinna.

• Tidalvolymen ökar med cirka 40 %.
• Residualvolymen (den volym som finns kvar i lungan i slutet av utandningen) minskar med cirka 25 %.
• Den gravida patienten är normalt lätt hyperventilerad.

Allt detta gör den gravida kvinnan mer utsatt för hypoxi. Under graviditeten förlängs ventrikelns tömningstid, vilket ökar risken för kräkning och aspiration. Sätt därför V-sond tidigt.

• Blodvolymen ökar med cirka 45 % fram till cirka vecka 28. Huvudsakligen ökar plasmavolymen, endast en liten ökning av erytrocyter – normal "graviditetsanemi". Normalt ligger hemoglobinnivån över 110 g/L under graviditet.
• Perfusionen av uterus ökar upp till 600 ml/minut i slutet av graviditeten.
• Hjärtminutvolymen ökar med 1-1,5 l/minut under de 10 första graviditetsveckorna.
• Hjärtfrekvensen kan öka med 5-20 slag/minut.

Den gravida patienten kan kompensera en blödning relativt länge innan tecken till hypovolemi ses. Placentans kärl är normalt maximalt dilaterade. Hypovolemi hos mamman ger nedsatt perfusion av placenta och medför risk för hypoxi hos fostret.

Mammans och fostrets cirkulation är helt åtskild. Om mamman blöder blir fostret påverkat på grund av att syresättningen i placentan är dålig. Detta kan föreligga utan tecken på takykardi, hypotension eller andra tecken på hypovolemi hos mamman upp till en blodförlust på cirka 1500 ml.

Volymsubstitution ska påbörjas tidigt även om mamman till synes är cirkulatoriskt normal. Vid stor obstetrisk blödning påverkas trombocyter och Fibrinogen tidigt i förloppet. Bäckenfrakturer kan blöda rikligt, framför allt i tredje trimestern, eftersom bäckenkärlen är vidgade.

Vena cava-syndrom, det vill säga att uterus komprimerar vena cava vid ryggläge av patienten, kan uppträda från cirka 20:e graviditetsveckan. Detta innebär att patienten får minskat venöst återflöde och minskad hjärtminutvolym, vilket kan leda till cirkulatorisk kollaps.

Placera därför patienten i vänster sidoläge, om tillståndet tillåter, för att undvika kompression av vena cava. Observera att skydda kotpelaren. Om Traumatransfer används lägg till exempel kuddar eller filtar under höger sida av brädan.

Klinisk undersökning av buken är svår hos den gravida kvinnan. 

Ultraljud bör alltid utföras tidigt, speciellt vid misstanke om ablatio eller uterusruptur. 

Avviker ej från icke-gravida traumapatienter.

Uterus ligger skyddad av bäckenet till cirka 12:e graviditetsveckan. Uterus når till navelplanet i vecka 20 och upp till nedre revbensbågen i vecka 36.

Kontakta tidigt gynekolog för bedömning av gravid traumapatient. Prematurt förlossningsarbete är den vanligaste komplikationen till följd av trauma hos den gravida patienten, och kan vara svårt att upptäcka hos en medvetandesänkt eller intuberad patient.

Röntgenundersökningar i traumasammanhang utförs enligt vanliga kriterier även hos den gravida kvinnan. Ökad noggrannhet för att ta optimala bilder initialt så att onödig exponering undviks. Försök skydda fostret med blyförkläde så långt det är möjligt.

Ta blodprov på modern för att påvisa eventuellt fetalt hemoglobin tydande på fetomaternell blödning samt för att se om immunisering föreligger. Står ofta redan i patientens journal. Om Rh-negativ kvinna är utsatt för trauma mot den gravida uterus bör Rhesonativ ges inom 72 timmar.

Om fetalt hemoglobin påvisas hos Rh-negativ moder bör också Rhesonativ ges, i sådana fall är det lämpligt att konferera med läkare på KK eller blodcentralen om dosering.

För övervakning av fostret/graviditeten ansvarar förlossningsläkaren. Detta ska ske enligt nedanstående riktlinjer. 

Milt trauma

Kvinnor med graviditetslängd över 20 veckor och med anamnes på trauma ska övervakas i minst 4 timmar, från vecka 20 till 23 genom att avlyssna fosterljud intermittent, och efter vecka 23-24 med CTG-övervakning.

Förekomst av uteruskontraktioner är indikator på ökad risk för fostret på grund av ablatio, vattenavgång och prematurt värkarbete. 23 % av kvinnor med sammandragningar oftare än var 5:e minut kräver förlossning i akutskedet, oftast på grund av ablatio.

Om där är mindre än 3 sammandragning per timme, övervakas patienten i 4 timmar. Om patientens tillstånd i övrigt är gott kan hon sedan skrivas ut.

Om 3-7 sammandragningar per timme, övervakas patienten i 24 timmar. Om patientens tillstånd i övrigt är gott kan hon sedan skrivas ut.

Utskrivning sker dock endast om

• kvinnan är välmående och utan behandlingskrävande skador.
• sammandragningarna har upphört.
• CTG är normal.
• hela hinnor.
• ingen ömhet över uterus.
• ingen vaginal blödning.

Rh-negativa kvinnor skall ha Rh-lg. 

Större trauma

Bedömning och behandling av modern har högst prioritet. Ansvaret för detta ligger hos ansvarig kirurg. Omhändertag kvinnan enligt ATLS-principer på samma sätt som icke gravid, med beaktande av de anatomiska och fysiologiska förändringar som graviditeten medför.

Efter det att modern har omhändertagits sker bedömning av fostret.

Galler för akut kejsarsnitt finns på akutrum 2. Ring op sköterska för assistans.

Vid larm om gravid patient efter v 22+0 ska följande kontaktas:

• Förlossningsjour, telefonnummer: 042-4062210
• Förlossningskoordinator, telefonnummer 042-4062221

Vid larm om gravid patient ta genast kontakt med:

• Primärjour gynekologi: Panellarm eller telefon 942 52
• Bakjour gynekologi: Telefon 913 32 eller 0705 - 56 13 15. Annars via förlossningen, telefon 913 21, hänvisar till aktuellt bakjoursnummer.
• Förlossningen: Telefon 913 21

Hjärtstopp gravid
Perimortemset nr 1 (sax, peang, skalpell, handskar) finns på akutrummet, i skåpet till höger under läkemedelskylen. Vid larm "hjärtstopp gravid" som måste larmas separat , kommer usk från C-op med perimortemset nr 2 (med all annan utrustning).

Gravida traumapatienter (som uppfyller larmkriterier) bör om möjligt triageras till sjukhus med förlossningsavdelning.

Vid larm om gravid patient ta genast kontakt med

• KK-jour: 0470-587803
• Bakjour: 0470-587830, (jourtid kontakt via förlossningen)
• Förlossningsavdelningen: 0470-588382

Akut kejsarsnitt bör om möjligt utföras på operationsavdelningen. Perimortem sectio-set tas vid behov med från förlossningen enligt rutin samt finns även placerat på HIA´s  ”springvagn”.

Vid trauma hos gravid kvinna med samtidig cirkulationspåverkan skall dels "Traumalarm nivå 1", dels ett tilläggslarm "Hjärtstopp gravid" utlarmas.

Vid trauma gravid som inte innebär att det behövs ett urakut sectio skall det vid sign in lyftas om obstetriker behövs på traumalarmet.

Vid dessa fall ta genast kontakt med:

• Primärjour obstetrik
• Mellan-jour obstetrik
• Förlossningsavdelningen

Akut sectio-set finns på akutrummet. Det finns även på 50 000-vagnen.

Vid trauma hos gravid kvinna med samtidig cirkulationspåverkan skall dels "Traumalarm nivå 1", dels ett tilläggslarm "Hjärtstopp gravid" utlarmas.

Vid trauma hos gravid som inte innebär uppenbar risk för urakut sectio skall det vid sign in lyftas om obstetriker behövs på traumalarmet.

Vid larm om gravid patient ta genast kontakt med

• Obstetrikjour 
• Jour KK: Telefon, se jourlista.
• Förlossningsavdelningen

Akut sectio-set finns på akutrummet. 

Perimortemset finns i akutvagnen.